Тофус — патологическое отложение солей мочевой кислоты¶

Тофус (от греч. τόφος — «камень, уплотнение») — это подкожное или внутрисуставное патологическое образование, представляющее собой скопление кристаллов моноурата натрия, окружённых гранулёматозной воспалительной тканью. Тофусы являются характерным признаком подагры — заболевания, связанного с нарушением пуринового обмена и повышением уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемией). Размеры тофусов варьируются от нескольких миллиметров до 5–7 см, консистенция — от мягкой до плотной, почти каменистой.

¶Патогенез образования

Основой тофуса служат кристаллы моноурата натрия, которые выпадают в осадок при насыщении внеклеточной жидкости мочевой кислотой свыше 6,8 мг/дл (404 мкмоль/л) — порога физиологической растворимости. Кристаллы формируются в виде игловидных образований, которые откладываются в хрящевой ткани, сухожилиях, околосуставных мягких тканях и костной ткани.

Вокруг кристаллов развивается хроническое гранулёматозное воспаление. В реакцию вовлекаются макрофаги, многоядерные гигантские клетки, лимфоциты и фибробласты. Макрофаги пытаются фагоцитировать кристаллы, однако не способны их переварить, что поддерживает постоянное воспаление. Со временем кристаллы окружается соединительнотканная капсула, и тофус приобретает характерную структуру: центральная зона из кристаллов, окруженная зоной воспалительных клеток и фиброзной тканью.

¶Клинические проявления

Тофусы развиваются, как правило, при длительно существующей подагре — обычно через 5–10 лет от начала заболевания, хотя в отдельных случаях могут появляться и раньше, при значительной гиперурикемии. Типичная локализация:

• Пальцы рук и ног — наиболее частая локализация, особенно на разгибательной поверхности межфаланговых суставов;
• Локтевые суставы — область локтевого отростка;
• Ахиллово сухожилие;
• Бурса локтевого отростка и коленные суставы;
• Ушные раковины — ушные тофусы (подагрические узелки) нередко являются первым видимым признаком заболевания;
• Хрящи ушной раковины, крылья носа.

Кожа над тофусом истончается, через неё могут просвечивать беловатые или желтоватые отложения солей. При прорыве содержимого наружу выделяется крошковатая белая масса — скопление кристаллов урата. Присоединение вторичной инфекции возможно, но встречается редко.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, данных лабораторных исследований (повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови) и инструментальных методов:

• Пунктат тофуса — золотой стандарт диагностики. При микроскопии обнаруживаются игловидные кристаллы моноурата натрия, слабо двулучепреломляющие, что подтверждает подагрическую природу образования;
• Ультразвуковое исследование — выявляет гиперэхогенные включения с акустической тенью («двойной сигнал» — двойной контур суставного хряща);
• Рентгенография — на поздних стадиях обнаруживаются костные эрозии с выступающими краями («пробковый выниматель»), периостальная реакция;
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография — применяются для уточнения объёма поражения.

¶Лечение

Основа лечения — снижение уровня мочевой кислоты в крови до целевых значений (менее 6 мг/дл, а при больших тофусах — менее 5 мг/дл). Для этого применяются:

• Урикозурические препараты (пробенецид, бензбромарон) — увеличивают выведение мочевой кислоты почками;
• Ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат) — снижают синтез мочевой кислоты;
• Пеглотиказа — рекомбинантная уриказа, применяется при рефрактерной подагре.

При длительном достижении целевого уровня уратов тофусы подвергаются постепенному рассасыванию — этот процесс может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет. Хирургическое удаление тофусов показано при значительных размерах, нарушении функции сустава, компрессии нервных структур или при присоединении инфекции.

¶Осложнения

Тофусы могут приводить к деформации суставов, ограничению подвижности, разрушению хрящевой и костной ткани. При прорыве содержимого в полость сустава возможно развитие реактивного синовита. Отложение уратов в почечных канальцах (уратная нефропатия) сопутствует тяжёлой подагре и может приводить к мочекаменной болезни и хронической болезни почек.

¶Историческая справка

Подагра известна со времён Гиппократа, который описал её как «болезнь королей». Термин «подагра» происходит от греческих слов πούς («нога») и ἄγρα («захват»). Впервые кристаллы мочевой кислоты в суставах были обнаружены в 1848 году английским врачом Альфредом Барингом Гарродом, предложившим нитьевой тест для диагностики гиперурикемии. Современное представление о роли кристаллов моноурата натрия в развитии воспаления было сформулировано в XX веке.

¶Интересные факты

В 2015 году в скелету египетской мумии, датируемой примерно 1500 годом до н. э., были обнаружены признаки подагрического артрита, что делает подагру одним из древнейших известных заболеваний. Среди исторических лиц, страдавших подагрой, — Александр Македонский, Карл V, Исаак Ньютон, Чарльз Дарвин.

¶Источники

• Ревматология: национальное руководство / под ред. В. А. Насоновой, Е. Л. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа;
• Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) по диагностике и лечению подагры;
• Данные международных рекомендаций EULAR по управлению подагрой.