Топические глюкокортикостероиды

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) — это группа лекарственных препаратов для местного (топического) применения, содержащих синтетические аналоги гормонов коры надпочечников — глюкокортикостероидов. Основным свойством ТГКС является выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, противоотечное и противозудное действие, реализуемое непосредственно в месте нанесения. Они являются основой терапии многих хронических дерматозов, в первую очередь атопического дерматита, псориаза и экземы.

История

История применения глюкокортикостероидов в дерматологии началась в 1950-х годах, когда был синтезирован гидрокортизон — первый гормон, доступный для местного использования. В 1952 году были опубликованы первые клинические исследования эффективности гидрокортизоновой мази при кожных заболеваниях. Это открытие произвело революцию в дерматологии, так как до этого для лечения воспалительных процессов кожи применялись в основном деготь, ихтиол и ртутьсодержащие мази, обладавшие низкой эффективностью и высокой токсичностью.

В последующие десятилетия были разработаны более активные синтетические производные (преднизолон, дексаметазон, бетаметазон, клобетазол), что позволило значительно расширить терапевтические возможности, но также привело к росту числа побочных эффектов. В 1960-х годах была введена классификация ТГКС по степени активности (классы), которая до сих пор используется в клинической практике. В 1970-1980-х годах были созданы фторированные и хлорированные молекулы, обладающие высокой липофильностью и проникающей способностью. Современные разработки направлены на создание препаратов с минимальной системной абсорбцией и улучшенным профилем безопасности (например, мометазона фуроат и метилпреднизолона ацепонат).

Фармакология и механизм действия

Механизм действия

ТГКС проникают через клеточную мембрану кератиноцитов, фибробластов и иммунных клеток (лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток) и связываются с цитоплазматическими рецепторами глюкокортикостероидов. Образовавшийся комплекс перемещается в ядро клетки, где влияет на транскрипцию генов. Основные эффекты включают:

• Противовоспалительное действие: подавление синтеза фосфолипазы A2 и циклооксигеназы-2, что приводит к снижению продукции простагландинов и лейкотриенов; ингибирование экспрессии провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α); стабилизация лизосомальных мембран, предотвращающая выход ферментов, повреждающих ткань.
• Иммуносупрессивное действие: снижение активности Т-лимфоцитов, угнетение миграции лейкоцитов в очаг воспаления, подавление функции тучных клеток и базофилов.
• Сосудосуживающее действие: уменьшение проницаемости капилляров, что приводит к снижению отека и гиперемии.
• Антипролиферативное действие: торможение митоза кератиноцитов, что особенно важно при псориазе.

Фармакокинетика

Степень всасывания ТГКС через кожу зависит от нескольких факторов: толщины и состояния рогового слоя (наибольшая проницаемость на коже век, мошонки, лица; наименьшая — на подошвах и ладонях), наличия воспаления или повреждения эпидермиса, окклюзионного эффекта (нанесение под повязку увеличивает абсорбцию в 5-10 раз), а также от химической структуры препарата. Фторированные и хлорированные ТГКС (например, клобетазол, флуоцинолон) обладают большей липофильностью и проникают глубже. При попадании в системный кровоток ТГКС метаболизируются в печени и выводятся почками.

Классификация

Классификация ТГКС основана на их противовоспалительной активности (вазоконстрикторном тесте) и клинической эффективности. В России и большинстве стран мира используется четырехклассовая система, утвержденная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Американской академией дерматологии.

В европейской практике также выделяют класс 0 (суперсуперсильные) — например, клобетазола пропионат в концентрации 0,05% в виде мази под окклюзию.

Формы выпуска

ТГКС выпускаются в различных лекарственных формах, выбор которых зависит от характера поражения кожи и локализации:

• Мазь — жировая основа (вазелин, ланолин). Обладает наибольшей окклюзионной способностью, обеспечивает глубокое проникновение. Рекомендуется при сухих, лихенифицированных, шелушащихся участках (хроническая экзема, псориаз). Не применяется на остро воспаленную, мокнущую кожу.
• Крем — эмульсия «масло в воде». Легко наносится, быстро впитывается, не оставляет жирной пленки. Используется при острых и подострых воспалениях, на участках с тонкой кожей (лицо, складки). Может вызывать жжение при нанесении на эрозии.
• Лосьон — жидкая форма на водно-спиртовой основе. Удобен для нанесения на волосистую часть головы, складки, большие участки тела. Быстро высыхает, не требует смывания.
• Гель — водно-спиртовая основа с загустителем. Применяется для жирной кожи, волосистой части головы, при себорейном дерматите.
• Аэрозоль — суспензия препарата в пропелленте. Используется для обработки обширных участков, труднодоступных мест, при мокнущих поверхностях (например, при контактном дерматите).
• Эмульсия — жидкая форма типа «масло в воде». Применяется для чувствительной кожи, при острых воспалениях.

Применение в клинической практике

Показания

ТГКС являются препаратами первой линии при следующих заболеваниях:

• Атопический дерматит (экзема) — наиболее частая причина назначения. Используются короткие курсы (3-7 дней) для купирования обострения, затем переход на поддерживающую терапию (2 раза в неделю) для предотвращения рецидивов.
• Псориаз — ТГКС применяются для лечения бляшечных форм, особенно на волосистой части головы, туловище, конечностях. Комбинируются с витамином D3 (кальципотриол) для повышения эффективности и снижения риска атрофии.
• Контактный дерматит (аллергический и простой раздражительный) — острые формы требуют назначения сильных ТГКС на 1-2 недели.
• Себорейный дерматит — используются слабые и средние ТГКС (гидрокортизон, мометазон) в виде лосьона или крема на кожу лица и волосистой части головы.
• Красный плоский лишай — ТГКС являются основой местной терапии, особенно при эрозивно-язвенных формах.
• Дискоидная красная волчанка — назначаются сильные ТГКС для подавления воспаления и предотвращения рубцевания.
• Аллергические реакции на укусы насекомых, крапивница — кратковременное применение (3-5 дней) для снятия зуда и отека.

Принципы терапии

• Ступенчатый подход: начинают с препарата, соответствующего тяжести заболевания, затем при необходимости переходят на более сильный или слабый.
• Краткосрочность: максимальная длительность непрерывного применения сильных ТГКС — 2-4 недели, суперсильных — не более 2 недель. Для слабых (гидрокортизон) допускается более длительное использование.
• Правило «кончика пальца» (Fingertip Unit, FTU): одна единица (полоска крема/мази длиной от кончика пальца до первой складки) покрывает площадь двух ладоней взрослого человека. Это помогает избежать передозировки.
• Интермиттирующая терапия: после достижения ремиссии препарат наносят 2-3 раза в неделю (проактивное лечение) для профилактики обострений.
• Комбинированная терапия: при тяжелых формах ТГКС сочетают с увлажняющими средствами (эмолентами), антигистаминными препаратами, при необходимости — с системными иммуносупрессантами.

Побочные эффекты и риски

Местные побочные эффекты

Развиваются при длительном (более 4 недель) или неправильном применении, особенно сильных и суперсильных ТГКС:

• Атрофия кожи — истончение эпидермиса и дермы, появление стрий (растяжек), телеангиэктазий (расширенных сосудов). Наиболее часто возникает на лице, в складках, на внутренней поверхности бедер.
• Стероидные угри (акнеформные высыпания) — возникают при нанесении на лицо, особенно у подростков и молодых людей.
• Периоральный дерматит — воспаление вокруг рта, вызванное длительным использованием ТГКС на лице.
• Гипертрихоз — усиление роста волос на участках нанесения.
• Гипопигментация — осветление кожи, обратимое после отмены препарата.
• Инфекционные осложнения — присоединение вторичной бактериальной (стафилококковой, стрептококковой) или грибковой (кандидоз) инфекции из-за местной иммуносупрессии.
• Замедление заживления ран — при нанесении на открытые раны, язвы, эрозии.
• Рикошетный синдром — обострение заболевания после резкой отмены препарата, особенно при длительном применении.

Системные побочные эффекты

Возникают при всасывании значительных количеств ТГКС в кровоток, что возможно при нанесении на обширные участки (более 20-30% поверхности тела), под окклюзионные повязки, на поврежденную кожу, а также у детей (из-за большего соотношения площади поверхности к массе тела):

• Синдром Иценко-Кушинга — ожирение, лунообразное лицо, гипергликемия, остеопороз, артериальная гипертензия.
• Подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы — снижение выработки собственного кортизола, что может привести к надпочечниковой недостаточности при стрессе или отмене препарата.
• Задержка роста у детей — при длительном применении.
• Глаукома и катаракта — при нанесении на кожу век (особенно у детей).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания: вирусные инфекции кожи (герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай), грибковые и бактериальные инфекции (без сопутствующей противомикробной терапии), туберкулез кожи, сифилис, розовые угри (розацеа), периоральный дерматит, поствакцинальные реакции, язвы и раны. Относительные противопоказания: беременность (особенно I триместр), лактация (нанесение на молочные железы перед кормлением), детский возраст (до 1 года — только слабые ТГКС, до 2 лет — с осторожностью).

Особенности применения у детей и беременных

Дети

У детей кожа тоньше, имеет большее соотношение площади поверхности к массе тела, поэтому риск системных побочных эффектов выше. Детям до 1 года разрешены только слабые ТГКС (гидрокортизон 1%) короткими курсами (до 5-7 дней). Детям старше 1 года могут назначаться средние ТГКС (мометазон, триамцинолон) на ограниченные участки. Сильные и суперсильные ТГКС у детей применяются только в исключительных случаях (тяжелый псориаз, красный плоский лишай) под строгим контролем врача. Рекомендуется использовать минимально эффективную концентрацию и кратчайший курс.

Беременные и кормящие

В I триместре беременности применение ТГКС не рекомендуется из-за потенциального риска тератогенного эффекта (хотя данные противоречивы). Во II и III триместрах возможно использование слабых и средних ТГКС на ограниченных участках короткими курсами. Сильные и суперсильные ТГКС назначаются только по жизненным показаниям. При кормлении грудью ТГКС не наносятся на область молочных желез и сосков, чтобы избежать попадания в организм ребенка. После нанесения на другие участки необходимо тщательно мыть руки.

Источники

1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020.
2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020.
3. Кожные и венерические болезни: учебник / под ред. О.Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. Дерматовенерология: национальное руководство / под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
5. Handbook of Dermatology: A Practical Manual / M. J. D. Goodfield, S. M. Burge. — 3rd ed. — Wiley-Blackwell, 2016.
6. Topical Corticosteroids: A Review of the Literature / J. P. Callen, J. L. Jorizzo // Journal of the American Academy of Dermatology. — 2019. — Vol. 81, № 3. — P. 645-656.
7. Инструкции по медицинскому применению препаратов: Дермовейт, Элоком, Целестодерм В, Синафлан, Гидрокортизоновая мазь. — Государственный реестр лекарственных средств РФ.