Атопический дерматит

Атопический дерматит (также известный как атопическая экзема, нейродермит) — это хроническое, рецидивирующее, генетически обусловленное воспалительное заболевание кожи, не являющееся заразным. Оно характеризуется сухостью кожи, интенсивным зудом и характерными высыпаниями, которые могут различаться в зависимости от возраста пациента. Заболевание относится к группе атопических болезней, куда также входят бронхиальная астма, аллергический ринит и пищевая аллергия, и часто сочетается с ними.

История и эпидемиология

История изучения

Термин «атопия» (от греч. atopos — «необычный», «странный») был введён в 1923 году американскими исследователями Артуром Кокой и Робертом Куком для обозначения наследственной предрасположенности к аллергическим реакциям. Однако описания заболевания, соответствующего современному пониманию атопического дерматита, встречаются ещё в трудах врачей XIX века. В 1891 году французский дерматолог Эрнест Бенье впервые детально описал клиническую картину болезни, а в 1928 году американский врач Фред Уайз предложил термин «атопический дерматит». Долгое время считалось, что это исключительно аллергическое заболевание, однако современные исследования указывают на ключевую роль нарушений барьерной функции кожи и иммунной дисрегуляции.

Эпидемиология

Атопический дерматит является одним из самых распространённых кожных заболеваний в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, его распространённость среди детей составляет от 10% до 20% в развитых странах, а среди взрослых — от 1% до 3%. В России, по разным оценкам, заболеваемость среди детей достигает 15–20%. В последние десятилетия наблюдается устойчивый рост числа случаев, что связывают с изменением экологической обстановки, образа жизни и гигиеническими теориями (например, «гигиеническая гипотеза», предполагающая, что снижение контакта с инфекционными агентами в раннем детстве способствует развитию аллергических заболеваний).

Этиология и патогенез

Генетическая предрасположенность

Атопический дерматит имеет полигенную природу. Наиболее значимым генетическим фактором является мутация в гене, кодирующем белок филаггрин (FLG). Филаггрин играет ключевую роль в формировании рогового слоя эпидермиса, обеспечивая его барьерную функцию. Нарушение синтеза филаггрина приводит к повышенной проницаемости кожи для аллергенов, раздражителей и микроорганизмов, а также к усилению трансэпидермальной потери воды. Установлено, что мутации в гене FLG встречаются у 20–30% пациентов с атопическим дерматитом. Кроме того, выявлены ассоциации с генами, регулирующими иммунный ответ (например, гены интерлейкинов IL-4, IL-13, IL-31).

Иммунные механизмы

В основе патогенеза лежит дисбаланс между Th1- и Th2-типами иммунного ответа. На ранних стадиях заболевания преобладает Th2-ответ, который характеризуется повышенной продукцией интерлейкинов IL-4, IL-5, IL-13, стимулирующих синтез иммуноглобулина E (IgE) и активацию эозинофилов. Это приводит к аллергическому воспалению. В хронической фазе подключаются Th1- и Th17-клетки, поддерживающие воспаление. Ключевая роль отводится также кератиноцитам, которые при повреждении выделяют цитокины (например, TSLP — тимусный стромальный лимфопоэтин), запускающие каскад иммунных реакций.

Барьерная функция кожи

Нарушение эпидермального барьера является не следствием, а часто первичной причиной заболевания. Повышенная потеря влаги, сухость кожи (ксероз) и микротрещины облегчают проникновение аллергенов (клещей домашней пыли, пыльцы, пищевых антигенов) и бактерий (прежде всего Staphylococcus aureus). Колонизация кожи золотистым стафилококком обнаруживается у 90% пациентов, что усугубляет воспаление за счёт выделения токсинов, действующих как суперантигены.

Факторы риска и триггеры

• Наследственность: наличие атопических заболеваний у родителей (особенно у обоих) значительно повышает риск.
• Экзогенные триггеры: аллергены (пищевые — коровье молоко, яйца, орехи; ингаляционные — пыльца, плесень, шерсть животных), ирританты (мыло, стиральные порошки, шерсть, синтетические ткани), климатические факторы (холод, сухой воздух, пот), стресс.
• Микробиом: дисбаланс кожной микрофлоры (снижение разнообразия, преобладание S. aureus).

Клиническая картина

Классификация по возрасту

Течение заболевания имеет возрастные особенности, что отражено в классификации:

Младенческая форма (от 2–3 месяцев до 2 лет)

• Высыпания локализуются на лице (щёки, лоб, подбородок), разгибательных поверхностях конечностей, туловище.
• Характерны мокнущие эритематозные пятна, папулы, везикулы, корки. Зуд выражен, но ребёнок не может его контролировать.
• Часто присоединяется вторичная инфекция (импетиго).

Детская форма (от 2 до 12 лет)

• Поражения переходят на сгибательные поверхности (локтевые и подколенные ямки, запястья, шея).
• Кожа утолщается, появляются лихенификация (усиление кожного рисунка), трещины, экскориации (расчёсы).
• Зуд становится мучительным, особенно ночью.

Взрослая форма (старше 12 лет)

• Преобладают лихенификация, сухость, шелушение.
• Типичные локализации: лицо (периорбитальная область, лоб), шея, верхняя часть груди, кисти, сгибательные поверхности.
• У части пациентов наблюдается «атопический дерматит рук» — хроническая экзема кистей.
• Возможно поражение век (хейлит) и сосков.

Степени тяжести

Для оценки тяжести используются шкалы, например SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), учитывающая площадь поражения, интенсивность симптомов (эритема, отёк, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость) и субъективные ощущения (зуд, нарушение сна). Выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы.

Осложнения

• Вторичная бактериальная инфекция: чаще всего стафилококковая и стрептококковая (пиодермия, фурункулёз).
• Вирусные инфекции: герпетическая экзема Капоши (генерализованная герпетическая инфекция), контагиозный моллюск.
• Грибковые инфекции: кандидоз, дерматофития.
• Психосоциальные последствия: нарушение сна, тревожность, депрессия, социальная изоляция.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и анамнеза. Специфических лабораторных маркеров не существует.

Критерии диагностики (по Hanifin и Rajka, 1980)

Основные критерии (необходимо наличие не менее трёх):

1. Зуд.
2. Типичная морфология и локализация высыпаний (лихенификация у взрослых, поражение лица и разгибательных поверхностей у детей).
3. Хроническое рецидивирующее течение.
4. Атопия в анамнезе (у пациента или родственников).

Дополнительные критерии (не менее трёх):

• Сухость кожи (ксероз).
• Ихтиоз (нарушение ороговения).
• Положительные кожные пробы с аллергенами.
• Повышение уровня общего IgE.
• Раннее начало (до 2 лет).
• Склонность к кожным инфекциям.
• Усиление симптомов при стрессе.
• Белый дермографизм.

Дифференциальная диагностика

Атопический дерматит необходимо отличать от:

• Себорейного дерматита (чаще у младенцев, поражение волосистой части головы).
• Контактного дерматита (связь с раздражителем, чёткие границы).
• Псориаза (чёткие бляшки, серебристые чешуйки, отсутствие зуда в типичных случаях).
• Чесотки (зуд усиливается ночью, характерные ходы, контагиозность).
• Ихтиоза (генерализованное шелушение, без зуда).

Лечение

Лечение атопического дерматита комплексное и направлено на достижение ремиссии, а не полного излечения. Основные цели: увлажнение кожи, уменьшение зуда и воспаления, предотвращение инфекций.

Базисная терапия (уход за кожей)

• Эмоленты (увлажняющие и смягчающие средства): наносятся ежедневно, не менее 2–3 раз в сутки, даже в период ремиссии. Предпочтение отдаётся средствам без отдушек и красителей (например, на основе вазелина, ланолина, керамидов).
• Купание: тёплая (не горячая) вода, короткое время (5–10 минут), использование мягких очищающих средств (синдетов). После купания — нанесение эмолента на влажную кожу.

Противовоспалительная терапия

• Топические глюкокортикостероиды (ТГКС): препараты первой линии при обострениях. Используются короткими курсами (3–7 дней) с постепенной отменой. Делятся по активности (классы I–IV). При длительном применении возможны атрофия кожи, стрии, телеангиэктазии.
• Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК): такролимус и пимекролимус. Применяются при чувствительных зонах (лицо, шея, складки) и для длительной поддерживающей терапии. Не вызывают атрофии, но возможны жжение и зуд в начале применения.
• Фототерапия: узкополосная UVB-терапия (311 нм) и UVA-терапия. Показана при среднетяжёлых и тяжёлых формах, особенно у взрослых. Может применяться в комбинации с ТГКС.

Системная терапия

При тяжёлых, резистентных формах:

• Циклоспорин А: иммуносупрессант, эффективен, но имеет нефротоксичность.
• Метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил: используются реже, «off-label».
• Дупилумаб (Дупиксент): моноклональное антитело к рецептору IL-4Rα, блокирующее сигнальные пути IL-4 и IL-13. Зарегистрирован в РФ для лечения среднетяжёлого и тяжёлого атопического дерматита у взрослых и детей с 6 лет. Показал высокую эффективность.
• Антигистаминные препараты: системные (цетиризин, лоратадин) — уменьшают зуд, но преимущественно за счёт седативного эффекта (при приёме на ночь). Топические антигистаминные малоэффективны.
• Антибиотики: при вторичной бактериальной инфекции (местно или системно).

Диетотерапия

Диета показана только при доказанной пищевой аллергии (по данным аллергологического обследования). Наиболее часто исключают коровье молоко, яйца, сою, пшеницу, арахис. Элиминационная диета без подтверждения не рекомендуется, так как может привести к дефициту питательных веществ, особенно у детей.

Профилактика и прогноз

Профилактика

• Первичная: у детей из группы риска (с отягощённой наследственностью) рекомендуется грудное вскармливание не менее 4–6 месяцев, введение прикорма не ранее 4–5 месяцев, использование эмолентов с первых дней жизни.
• Вторичная: избегание триггеров (аллергенов, ирритантов), поддержание оптимального микроклимата (влажность 50–60%, температура 20–22°C), ношение хлопковой одежды, регулярное увлажнение кожи.

Прогноз

У 60–70% детей к 10–12 годам наступает спонтанная ремиссия, однако у многих сохраняется сухость кожи и склонность к рецидивам. У взрослых заболевание часто принимает хроническое течение с обострениями. Тяжёлые формы могут приводить к инвалидизации.

Источники

1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020.
2. Атопический дерматит: руководство для врачей / под ред. Н. Г. Короткого, Ю. В. Сергеева. — М.: Медицина, 2019.
3. Wollenberg A., Christen-Zäch S., Taieb A., et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: part I – systemic therapy // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. — 2022. — Vol. 36, № 9.
4. Katayama I., Aihara M., Ohya Y., et al. Japanese guidelines for atopic dermatitis 2020 // Allergology International. — 2020. — Vol. 69, № 3.
5. Weidinger S., Novak N. Atopic dermatitis // The Lancet. — 2016. — Vol. 387, № 10023.