Псориаз

Псориаз (чешуйчатый лишай) — это хроническое неинфекционное аутоиммунное заболевание кожи, характеризующееся ускоренным делением клеток эпидермиса, что приводит к образованию воспалительных бляшек и шелушащихся папул. Заболевание имеет волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий, может поражать кожу, ногти и суставы (псориатический артрит). Псориаз не заразен и не передаётся от человека к человеку.

История изучения

Первые описания заболевания, напоминающего псориаз, встречаются в трудах древнегреческого врача Гиппократа (V–IV века до н. э.), который использовал термин «лопа» (чешуя). Римский врач Гален (II век н. э.) ввёл термин «psora» (зуд, чесотка) для обозначения кожных высыпаний. В Средние века псориаз часто путали с проказой (лепрой), что приводило к социальной изоляции больных.

В XIX веке французский дерматолог Жан-Луи Алибер (1818 год) выделил псориаз как самостоятельное заболевание, отделив его от других дерматозов. Немецкий врач Фердинанд фон Гебра (1841 год) систематизировал клинические формы псориаза. В 1870-х годах австрийский дерматолог Генрих Кёбнер описал феномен изоморфной реакции (появление новых высыпаний на месте травмы кожи), названный его именем.

В XX веке были установлены аутоиммунная природа заболевания и генетическая предрасположенность. В 1970-х годах началось применение фототерапии, а с 2000-х годов — биологических препаратов, таргетно воздействующих на иммунные механизмы.

Этиология и патогенез

Причины

Точные причины псориаза до конца не выяснены, однако установлены ключевые факторы:

• Генетическая предрасположенность: риск развития псориаза повышается при наличии заболевания у родственников первой степени родства. Выявлены ассоциации с генами HLA-Cw6, IL23R, IL12B и другими.
• Иммунные нарушения: активация Т-лимфоцитов (особенно Th1 и Th17) и избыточная продукция провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-α, интерлейкинов-17, -22, -23) запускают каскад воспалительных реакций.
• Триггерные факторы: стресс, инфекции (особенно стрептококковая ангина), травмы кожи (феномен Кёбнера), приём некоторых лекарств (β-блокаторы, литий, антималярийные препараты), злоупотребление алкоголем, курение, гормональные изменения (например, в период полового созревания или менопаузы).

Патогенез

В основе псориаза лежит гиперпролиферация кератиноцитов — клеток эпидермиса. В норме цикл обновления клеток кожи составляет около 28 дней, при псориазе он сокращается до 3–5 дней. Это приводит к накоплению незрелых клеток, образующих характерные серебристо-белые чешуйки. Воспалительный процесс затрагивает дерму и эпидермис, вызывая расширение капилляров, отёк и инфильтрацию тканей иммунными клетками.

Классификация

Клинические формы

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) псориаз кодируется под шифрами L40.0–L40.9. Основные формы:

• Бляшечный псориаз (вульгарный, L40.0) — наиболее распространённая форма (около 80–90% случаев). Характеризуется чёткими розово-красными бляшками, покрытыми серебристыми чешуйками, локализующимися на разгибательных поверхностях конечностей, волосистой части головы, пояснице.
• Каплевидный псориаз (L40.4) — мелкие каплевидные папулы диаметром 1–10 мм, часто возникающие после стрептококковой инфекции, преимущественно у детей и подростков.
• Пустулёзный псориаз (L40.1) — редкая тяжёлая форма с образованием пустул (гнойничков) на фоне эритемы. Выделяют генерализованный (тип Цумбуша) и ладонно-подошвенный варианты.
• Эритродермический псориаз (L40.8) — генерализованное воспаление кожи с покраснением и шелушением более 90% поверхности тела, сопровождающееся нарушением терморегуляции и риском инфекций.
• Псориаз ногтей (L40.8) — изолированное или сочетанное поражение ногтевых пластинок в виде точечных вдавлений (симптом «напёрстка»), утолщения, онихолизиса (отслоения ногтя).
• Псориатический артрит (L40.5) — воспалительное поражение суставов, развивающееся у 10–30% пациентов с псориазом. Может поражать периферические суставы, позвоночник (спондилит) и энтезисы (места прикрепления сухожилий).

Стадии течения

• Прогрессирующая стадия: появление новых элементов, рост существующих бляшек, положительный феномен Кёбнера.
• Стационарная стадия: прекращение роста бляшек, отсутствие новых высыпаний.
• Регрессирующая стадия: уменьшение шелушения, побледнение бляшек, рассасывание элементов.

Клиническая картина

Основные симптомы псориаза включают:

• Кожные высыпания: бляшки или папулы с чёткими границами, розово-красного цвета, покрытые серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании (феномен псориатической триады) последовательно наблюдаются: «стеариновое пятно» (усиление шелушения), «терминальная плёнка» (гладкая влажная поверхность), «кровяная роса» (точечные кровоизлияния).
• Зуд: различной интенсивности, от лёгкого до мучительного, особенно при пустулёзных и эритродермических формах.
• Поражение ногтей: точечные углубления, утолщение, помутнение, деформация.
• Суставные проявления: боль, отёчность, утренняя скованность, ограничение подвижности.

Диагностика

Диагноз псориаза устанавливается на основании клинической картины и анамнеза. Лабораторные и инструментальные методы используются для уточнения формы и исключения других заболеваний:

• Дерматоскопия: позволяет визуализировать характерные сосудистые изменения.
• Биопсия кожи: гистологическое исследование выявляет акантоз (утолщение эпидермиса), паракератоз (наличие ядер в роговом слое), скопления нейтрофилов (микроабсцессы Мунро).
• Анализ крови: может выявить повышение уровня С-реактивного белка, ревматоидного фактора (при псориатическом артрите), мочевой кислоты.
• Рентгенография суставов: при подозрении на псориатический артрит для оценки костных изменений.

Дифференциальный диагноз проводят с экземой, себорейным дерматитом, красным плоским лишаём, грибковыми инфекциями, розовым лишаём Жибера.

Лечение

Псориаз является неизлечимым заболеванием, однако современные методы позволяют достигать длительной ремиссии и контролировать симптомы. Лечение подбирается индивидуально в зависимости от формы, тяжести, локализации и сопутствующих заболеваний.

Наружная терапия

• Глюкокортикостероиды: мази, кремы, лосьоны (гидрокортизон, бетаметазон, клобетазол) — уменьшают воспаление и зуд.
• Аналоги витамина D3: кальципотриол, кальцитриол — замедляют деление кератиноцитов.
• Комбинированные препараты: сочетание кортикостероидов и аналогов витамина D3 (например, «Дайвобет»).
• Дёготь и ихтиол: применяются в виде мазей и шампуней, особенно при псориазе волосистой части головы.
• Салициловая кислота: способствует отшелушиванию чешуек.

Системная терапия

При тяжёлых формах, резистентных к наружному лечению:

• Метотрексат: иммуносупрессор, подавляющий пролиферацию клеток.
• Циклоспорин А: ингибитор кальциневрина, снижающий активность Т-лимфоцитов.
• Ацитретин: ретиноид, нормализующий дифференцировку кератиноцитов.
• Биологические препараты: моноклональные антитела, таргетно блокирующие цитокины (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб — ингибиторы ФНО-α; устекинумаб — анти-IL-12/23; секукинумаб, иксекизумаб — анти-IL-17). Применяются строго по назначению врача, требуют контроля за инфекциями и онкологическими рисками.

Физиотерапия

• УФ-терапия: узкополосная (311 нм) и широкополосная (280–320 нм) фототерапия, ПУВА-терапия (псорален + УФ-А).
• Лазеротерапия: эксимерный лазер (308 нм) для локальных бляшек.

Немедикаментозные методы

• Увлажнение кожи: эмоленты и смягчающие средства.
• Диета: ограничение алкоголя, острой и жирной пищи, сахара; увеличение потребления омега-3 жирных кислот (рыбий жир).
• Психотерапия: для снижения стресса и улучшения качества жизни.

Прогноз и осложнения

Псориаз — хроническое заболевание с непредсказуемым течением. У большинства пациентов наблюдается чередование обострений и ремиссий. При адекватной терапии возможно достижение длительного контроля. Осложнения включают:

• Псориатический артрит: может приводить к необратимым деформациям суставов и инвалидизации.
• Эритродермия: риск нарушения водно-электролитного баланса, инфекций, сепсиса.
• Сердечно-сосудистые заболевания: у пациентов с псориазом повышен риск инфаркта миокарда, инсульта, артериальной гипертензии.
• Метаболический синдром: ожирение, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия.
• Психические расстройства: депрессия, тревожность, социальная изоляция.

Эпидемиология

Псориазом страдает около 2–3% населения Земли. В России распространённость составляет примерно 1–2% (около 1,5–2,5 млн человек). Заболевание может начаться в любом возрасте, но чаще дебютирует в двух возрастных пиках: 15–25 лет (раннее начало) и 50–60 лет (позднее начало). Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Интересные факты

• В 2014 году Всемирная организация здравоохранения признала псориаз социально значимым заболеванием, влияющим на качество жизни пациентов.
• Существует «синдром псориатического треугольника»: одновременное поражение кожи, ногтей и суставов.
• В некоторых культурах псориаз исторически ошибочно считался формой проказы, что приводило к изоляции больных.

Источники

• Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020).
• Griffiths C.E.M., Barker J.N.W.N. Psoriasis // Rook's Textbook of Dermatology. — 9th ed. — Wiley-Blackwell, 2016.
• Nestle F.O., Kaplan D.H., Barker J. Psoriasis // New England Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 361, № 5. — P. 496–509.
• Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад по псориазу. — 2016.
• МКБ-10: Класс XII — Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00–L99).