Экзема

Экзема (от др.-греч. ἔκζεμα — «высыпание, вскипание») — это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи (дерматоз), характеризующееся полиморфизмом сыпи (наличием различных первичных и вторичных элементов), склонностью к мокнутию, зудом и длительным течением. В Международной классификации болезней (МКБ-10) экзема относится к классу L20–L30 «Дерматит и экзема». Заболевание не является заразным и имеет сложную, многофакторную природу, включающую иммунные, генетические и внешнесредовые механизмы.

История изучения

Термин «экзема» ввёл в медицинскую практику древнегреческий врач Гиппократ (V–IV века до н. э.), однако долгое время под этим понятием объединяли любые островоспалительные высыпания на коже. В XIX веке французский дерматолог Фердинанд фон Гебра (1816–1880) впервые чётко отделил экзему от других дерматозов, описав её стадийность и связь с экссудативным воспалением. В 1891 году русский дерматолог Алексей Герасимович Полотебнов (1838–1907) разработал классификацию экземы, основанную на клинических формах, и предложил методы лечения, включая использование прижигающих средств. В XX веке с развитием иммунологии и аллергологии было установлено, что в основе многих форм экземы лежит атопический (аллергический) механизм, что привело к выделению атопического дерматита как отдельной нозологии. В 2004 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила экзему в перечень социально значимых заболеваний из-за её высокой распространённости и влияния на качество жизни.

Этиология и патогенез

Экзема — полиэтиологическое заболевание. Ключевую роль играют следующие факторы:

• Генетическая предрасположенность: мутации в генах, кодирующих белки кожного барьера (например, филаггрин), приводят к нарушению целостности эпидермиса и повышенной проницаемости для аллергенов и микроорганизмов.
• Иммунные нарушения: дисбаланс Т-хелперов (Th1/Th2) с преобладанием Th2-ответа, что вызывает гиперпродукцию IgE и активацию эозинофилов. Воспаление поддерживается цитокинами (IL-4, IL-13, IL-31).
• Нервно-эндокринные расстройства: стресс, вегетативная дисфункция, нарушения работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы провоцируют обострения.
• Внешние триггеры: аллергены (пищевые, ингаляционные, контактные), химические раздражители (моющие средства, косметика), инфекции (Staphylococcus aureus, грибы рода Candida), климатические факторы (холод, сухость воздуха).

Патогенез включает три стадии: эритему (расширение сосудов дермы), экссудацию (выход жидкости в межклеточное пространство с образованием пузырьков) и эпителизацию (восстановление кожи). При хроническом течении развивается лихенификация — утолщение кожи с усилением кожного рисунка.

Классификация

В дерматологии принято несколько классификаций экземы. По клиническому течению выделяют острую, подострую и хроническую формы. По этиопатогенетическому принципу различают:

Истинная (идиопатическая) экзема

Наиболее распространённая форма. Характеризуется симметричным поражением кожи, полиморфизмом сыпи (эритема, папулы, везикулы, мокнутие, корки). Часто локализуется на тыльной стороне кистей, предплечьях, лице. Отличается выраженным зудом и склонностью к рецидивам.

Микробная экзема

Развивается на фоне хронических очагов инфекции (например, варикозные язвы, раны, свищи). Возбудители — стафилококки, стрептококки, грибы. Проявляется асимметричными очагами с чёткими границами, гнойными корками и мокнутием. Подвид — нумулярная (монетовидная) экзема с округлыми очагами диаметром 1–3 см.

Себорейная экзема

Связана с активностью грибов рода Malassezia на участках кожи, богатых сальными железами (волосистая часть головы, лицо, грудь, спина). Проявляется желтоватыми жирными чешуйками, эритемой, зудом. Часто сочетается с себорейным дерматитом.

Профессиональная экзема

Возникает при длительном контакте с раздражающими веществами (нефтепродукты, кислоты, щёлочи, хром, никель) у работников химической, металлургической, строительной отраслей. Локализуется на открытых участках кожи (кисти, предплечья). Отличается чёткой связью обострений с воздействием профессионального фактора.

Детская экзема

Наблюдается у детей от 3 месяцев до 3 лет. Часто является проявлением атопического дерматита. Характеризуется острой экссудацией, мокнутием, локализацией на лице (щёки, лоб), разгибательных поверхностях конечностей. У 60–70% детей с возрастом наступает ремиссия.

Варикозная экзема

Развивается на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Локализуется на голенях, сопровождается отёком, пигментацией, зудом. Часто осложняется трофическими язвами.

Клиническая картина

Течение экземы циклическое. Острая стадия длится 1–2 недели: на фоне отёчной эритемы появляются мелкие пузырьки (везикулы), которые быстро вскрываются, образуя мокнущие участки («экзематозные колодцы»). Затем формируются серозные корки, под которыми происходит эпителизация. При хронизации процесса кожа утолщается, усиливается кожный рисунок (лихенификация), появляются трещины. Зуд — постоянный симптом, усиливающийся ночью и при стрессе.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и анамнеза. Дополнительные методы:

• Дерматоскопия — позволяет оценить структуру высыпаний.
• Аллергологические пробы (кожные, провокационные) — для выявления причинно-значимых аллергенов.
• Лабораторные исследования — общий анализ крови (эозинофилия), уровень IgE, посев на микрофлору (при микробной экземе).
• Гистологическое исследование — проводится при подозрении на другие дерматозы (например, грибовидный микоз).

Дифференциальный диагноз проводят с псориазом, чесоткой, дерматофитиями, контактным дерматитом.

Лечение

Терапия комплексная, включает местные и системные средства, а также немедикаментозные методы.

Местная терапия

• Глюкокортикостероиды (ГКС) — кремы и мази (гидрокортизон, клобетазол) для подавления воспаления. Применяются короткими курсами (до 2 недель) из-за риска атрофии кожи.
• Ингибиторы кальциневрина — такролимус, пимекролимус (для длительного контроля, особенно на лице).
• Антисептики и антибиотики — фукорцин, бацитрацин, мупироцин (при вторичной инфекции).
• Увлажняющие и смягчающие средства — эмоленты (кремы с мочевиной, глицерином) для восстановления кожного барьера.

Системная терапия

• Антигистаминные препараты — цетиризин, лоратадин (для уменьшения зуда).
• ГКС внутрь — преднизолон (при тяжёлых обострениях короткими курсами).
• Иммуносупрессоры — циклоспорин, метотрексат (при резистентных формах).
• Биологическая терапия — дупилумаб (моноклональное антитело к рецептору IL-4), зарегистрированный в РФ для лечения атопического дерматита.

Немедикаментозные методы

• Фототерапия — УФ-облучение (узкополосная UVB-терапия, ПУВА-терапия).
• Диета — исключение пищевых аллергенов (яйца, молоко, цитрусовые, шоколад).
• Психотерапия — для снижения уровня стресса.

Профилактика

Первичная профилактика включает грудное вскармливание, избегание контакта с аллергенами в раннем возрасте. Вторичная профилактика направлена на удлинение ремиссии: регулярное использование эмолентов, избегание раздражителей, своевременное лечение очагов инфекции. Больным рекомендуется гипоаллергенный быт (влажная уборка, отсутствие ковров, использование гипоаллергенных моющих средств).

Прогноз

Экзема — хроническое заболевание с волнообразным течением. У 30–40% пациентов с возрастом наступает стойкая ремиссия. При адекватной терапии качество жизни значительно улучшается. Осложнения включают пиодермию (гнойничковые инфекции), эритродермию (распространённое поражение кожи), а также психологические расстройства (депрессия, тревожность).

Эпидемиология

Экзема встречается у 5–10% взрослого населения и у 15–20% детей в развитых странах. В России распространённость составляет около 6–8% среди взрослых. Заболевание чаще регистрируется у женщин (соотношение 1,5:1) и у жителей городов. Пик заболеваемости приходится на возраст 20–40 лет.

Интересные факты

• В 2017 году учёные из Университета Манчестера (Великобритания) выявили, что мутация в гене FLG (филаггрин) увеличивает риск развития экземы в 3–4 раза.
• Экзема не передаётся от человека к человеку, но может быть наследственной: риск заболевания у ребёнка, если болен один из родителей, составляет 30–40%, если оба — 60–80%.
• В народной медицине для лечения экземы использовали отвары чистотела, коры дуба, череды, однако их эффективность не подтверждена клиническими исследованиями.

Источники

1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных экземой. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020.
2. Кожные и венерические болезни / Под ред. Ю. К. Скрипкина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Атопический дерматит и экзема: руководство для врачей / Под ред. Н. И. Рассказова. — СПб.: СпецЛит, 2018.
4. Williams H. C. et al. Atopic dermatitis. The Lancet, 2020.
5. Weidinger S., Novak N. Atopic dermatitis. The Lancet, 2016.