Трабекулярная сеть

Трабекулярная сеть — это часть дренажной системы глаза, расположенная в углу передней камеры, в области перехода роговицы в склеру (лимб) и корня радужки. Она представляет собой сложную, пористую структуру, образованную соединительнотканными пластинками (трабекулами), и выполняет ключевую функцию в регуляции оттока внутриглазной жидкости (водянистой влаги) из передней камеры глаза в венозную систему. Нарушение проходимости трабекулярной сети является основной причиной развития открытоугольной глаукомы.

Анатомия и расположение

Трабекулярная сеть располагается в так называемом дренажном углу передней камеры глаза, который образован задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и цилиарным телом. С внутренней (эндотелиальной) стороны она выстлана слоем клеток, называемым эндотелием Шлеммова канала, а снаружи граничит с венозным синусом склеры — Шлеммовым каналом. Трабекулярная сеть вместе со Шлеммовым каналом и коллекторными канальцами образует основной путь оттока водянистой влаги, обеспечивающий до 80–90% её дренажа.

Структурно трабекулярная сеть делится на три основных слоя, расположенных последовательно от передней камеры к Шлеммову каналу:

• Увеальная трабекула — самый внутренний слой, прилегающий к передней камере. Состоит из тонких, рыхло расположенных трабекул, образующих крупные поры. Этот слой оказывает наименьшее сопротивление оттоку.
• Корнеосклеральная трабекула — средний, наиболее массивный слой. Образован плотно упакованными пластинками соединительной ткани, которые имеют многочисленные отверстия (фенестры). Этот слой создаёт основное гидравлическое сопротивление.
• Юкстаканаликулярная (приканальная) соединительная ткань — самый наружный слой, непосредственно прилегающий к внутренней стенке Шлеммова канала. Он не имеет выраженной пластинчатой структуры и представляет собой рыхлую соединительную ткань с клетками (фибробластами, эндотелиоцитами) и межклеточным веществом. Именно этот слой считается основным местом регуляции оттока и главным барьером на пути водянистой влаги.

Физиология и механизм оттока

Основная функция трабекулярной сети — обеспечение пассивного и активного транспорта водянистой влаги из передней камеры в Шлеммов канал. Водянистая влага, продуцируемая цилиарным телом, омывает хрусталик и радужку, затем поступает в переднюю камеру и через трабекулярную сеть фильтруется в Шлеммов канал, откуда через коллекторные канальцы и венозное сплетение попадает в эписклеральные вены.

Процесс оттока осуществляется за счёт градиента давления: внутриглазное давление (ВГД) в норме выше, чем давление в Шлеммовом канале. Однако пассивной фильтрации недостаточно — важную роль играет активный транспорт через эндотелий юкстаканаликулярной ткани. Эндотелиальные клетки Шлеммова канала образуют гигантские вакуоли, которые периодически открываются, захватывая порцию водянистой влаги и перенося её в просвет канала. Этот механизм обеспечивает тонкую регуляцию оттока в зависимости от уровня ВГД.

Трабекулярная сеть также участвует в иммунном надзоре и фагоцитозе — её клетки (макрофаги и эндотелиоциты) способны захватывать и удалять мелкие частицы, пигмент и клеточный детрит, предотвращая закупорку дренажных путей.

Патологии

Нарушение функции трабекулярной сети является центральным звеном патогенеза первичной открытоугольной глаукомы — хронического заболевания, ведущего к необратимой гибели ганглиозных клеток сетчатки и атрофии зрительного нерва. При этом заболевании угол передней камеры остаётся открытым, но отток водянистой влаги через трабекулярную сеть прогрессивно снижается, что приводит к повышению ВГД.

Основные патологические изменения в трабекулярной сети при глаукоме включают:

• Склеротические изменения — утолщение и уплотнение трабекул, накопление коллагена и гликозаминогликанов в межклеточном веществе.
• Снижение числа эндотелиальных клеток — уменьшение количества клеток, выстилающих трабекулы и Шлеммов канал, что нарушает активный транспорт.
• Отложение внеклеточного материала — накопление пигмента, белков, продуктов распада клеток (так называемый «глаукомный материал»), который закупоривает поры.
• Снижение эластичности — потеря способности трабекул к деформации под действием изменяющегося давления.

Помимо глаукомы, трабекулярная сеть может поражаться при:

• Пигментной глаукоме — отложение гранул пигмента из радужки на трабекулах, приводящее к их закупорке.
• Псевдоэксфолиативном синдроме — накопление фибриллярного материала на трабекулах и в Шлеммовом канале.
• Травматическом повреждении — разрывы или рубцевание трабекулярной сети после контузии глаза.
• Воспалительных заболеваниях — увеиты, при которых отёк и инфильтрация трабекул могут временно или постоянно нарушать отток.

Диагностика

Оценка состояния трабекулярной сети проводится с помощью гониоскопии — метода осмотра угла передней камеры с использованием специальной контактной линзы (гониоскопа). Гониоскопия позволяет визуализировать трабекулярную сеть, оценить её пигментацию, наличие отложений, степень открытия угла и выявить патологические изменения (например, гониосинехии — сращения радужки с трабекулами).

Для функциональной оценки оттока применяются тонография (измерение гидродинамики глаза) и флюоресцентная ангиография переднего отрезка глаза. При подозрении на глаукому обязательно проводится измерение ВГД, периметрия (оценка полей зрения) и оптическая когерентная томография (ОКТ) диска зрительного нерва.

Лечение и хирургия

При нарушении оттока через трабекулярную сеть применяются различные методы лечения, направленные на снижение ВГД:

• Медикаментозная терапия — препараты, уменьшающие продукцию водянистой влаги (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы) или улучшающие отток через трабекулярную сеть (аналоги простагландинов, миотики). Аналоги простагландинов (например, латанопрост) действуют преимущественно на увеосклеральный путь оттока, но также могут незначительно влиять на трабекулярный.
• Лазерное лечение — селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), при которой низкоэнергетический лазер воздействует на пигментированные клетки трабекул, стимулируя их обновление и улучшая проницаемость сети. Другой метод — лазерная иридотомия (при закрытоугольной глаукоме) — не затрагивает трабекулярную сеть напрямую, а открывает доступ к ней.
• Хирургическое лечение — трабекулэктомия (фистулизирующая операция), при которой создаётся новый путь оттока водянистой влаги под конъюнктиву, минуя трабекулярную сеть. В последние годы также применяются минимально инвазивные глаукомные операции (MIGS), такие как имплантация стентов в Шлеммов канал (например, iStent) или удаление части трабекулярной сети (трабекулэктомия с помощью микроинструментов).

Интересные факты

• Трабекулярная сеть — одна из немногих тканей организма, которая не содержит кровеносных сосудов; её питание осуществляется за счёт водянистой влаги.
• У человека с возрастом происходит естественное снижение проницаемости трабекулярной сети, что является фактором риска развития глаукомы после 40–50 лет.
• Первое описание трабекулярной сети как анатомической структуры дал голландский анатом Антони ван Левенгук в конце XVII века, однако её роль в оттоке жидкости была установлена только в XIX веке.
• Эндотелий Шлеммова канала способен к регенерации, но при глаукоме этот процесс нарушается, что усугубляет течение болезни.

Источники

• Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицина, 2008.
• Курышева Н.И. Глаукома: диагностика и лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К. и др. Офтальмология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Shields M.B. Textbook of Glaucoma. — 6th ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
• Tamm E.R. The trabecular meshwork outflow pathways: structural and functional aspects // Experimental Eye Research. — 2009. — Vol. 88, № 4. — P. 648–655.