Гониоскопия

Гониоскопия — это инструментальный метод офтальмологического обследования, предназначенный для визуального осмотра угла передней камеры глаза (УПК) — анатомической структуры, образованной роговицей, радужкой и цилиарным телом. Метод позволяет оценить состояние дренажной системы глаза, через которую происходит отток внутриглазной жидкости, и является ключевым для диагностики различных форм глаукомы, а также врождённых аномалий, травм и новообразований. Название происходит от греческих слов «gonia» (угол) и «skopeo» (смотреть, наблюдать).

История

Первые попытки визуализации угла передней камеры относятся к началу XX века. В 1907 году немецкий офтальмолог Леонард Кёппе (Leonard Koeppe) впервые использовал контактную линзу собственной конструкции для осмотра УПК, однако метод был несовершенен из-за ограниченного обзора. В 1914 году австрийский врач Максимилиан Зальцман (Maximilian Salzmann) описал технику осмотра угла через специальную призму, но широкого распространения она не получила.

Современная гониоскопия берёт начало в 1938 году, когда американский офтальмолог Роберт Н. Шаффер (Robert N. Shaffer) и его коллега Отто Баркан (Otto Barkan) независимо друг от друга разработали первые гониоскопы — оптические устройства, позволяющие преодолеть эффект полного внутреннего отражения света от роговицы. Баркан также предложил классификацию степени открытия угла передней камеры, которая лежит в основе современных систем оценки. В 1950-х годах были созданы трёхзеркальные линзы (например, линза Гольдмана), которые до сих пор остаются «золотым стандартом» гониоскопии.

Физические основы метода

Визуализация угла передней камеры невозможна при обычном осмотре через щелевую лампу, так как свет, исходящий от УПК, полностью отражается от внутренней поверхности роговицы (явление полного внутреннего отражения). Для преодоления этого эффекта используется гониоскопическая линза — контактное устройство, которое помещается на роговицу после её анестезии (обычно 0,5% раствором проксиметакаина). Линза изготовлена из оптического стекла или пластика с определённым показателем преломления. Её передняя поверхность имеет форму, близкую к сферической, а задняя — повторяет кривизну роговицы. Между линзой и роговицей помещается слёзная жидкость или специальный гель (например, метилцеллюлоза), что устраняет воздушную прослойку и обеспечивает оптический контакт. Свет, проходя через линзу, не испытывает полного внутреннего отражения и достигает глаза наблюдателя, позволяя видеть структуры УПК.

Виды гониоскопов

По конструкции

1. Прямые (зеркальные) гониоскопы — имеют встроенные зеркала, расположенные под углом (обычно 59°, 67° и 73°). Наиболее распространённая модель — трёхзеркальная линза Гольдмана (Goldmann-type goniolens). Она позволяет осматривать угол передней камеры, центральные и периферические отделы сетчатки, а также стекловидное тело. Существуют также четырёхзеркальные (например, линза Цейсса) и однозеркальные варианты.
2. Непрямые (призматические) гониоскопы — используют призмы, а не зеркала. Пример — линза Кёппе, которая не требует контактного геля (используется слёзная жидкость) и даёт меньшее искажение, но требует более высокой квалификации врача.
3. Динамические гониоскопы — позволяют механически сдавливать роговицу или смещать радужку для оценки подвижности структур УПК (например, линза Ван-Бёнингена).

По способу контакта

• Контактные — требуют нанесения геля или жидкости на роговицу. Обеспечивают наилучшую визуализацию, но могут вызывать дискомфорт у пациента.
• Бесконтактные — используют специальные оптические системы, которые не касаются глаза (например, гониоскопы, встроенные в некоторые модели оптических когерентных томографов). Менее точны, но более комфортны.

Техника проведения

Процедура проводится в положении пациента сидя за щелевой лампой (биомикроскопом). Алгоритм включает следующие этапы:

1. Анестезия — инстилляция анестетика в конъюнктивальную полость.
2. Установка линзы — врач наносит на линзу гель или слёзную жидкость, затем аккуратно прижимает её к роговице, избегая образования пузырьков воздуха.
3. Осмотр — последовательно оцениваются все четыре квадранта угла (верхний, нижний, носовой, височный). Врач фиксирует:

• Ширину угла (степень открытия).
• Наличие пигментации трабекулярной сети.
• Состояние корня радужки, цилиарного тела и шлеммова канала.
• Наличие патологических включений (синехии, новообразования, инородные тела).

1. Завершение — линза снимается, остатки геля удаляются промыванием глаза стерильным физиологическим раствором.

Процедура занимает 5–10 минут, безболезненна, но может сопровождаться ощущением инородного тела или слезотечением. Противопоказаниями являются: активный инфекционный кератит, эрозия роговицы, недавние проникающие ранения глаза, аллергия на анестетик.

Классификация степени открытия угла

Для оценки ширины УПК используется классификация Шаффера (Schaffer grading system), основанная на визуализации структур угла:

Также используется система Шаффера-Эткинса (Shaffer-Atkins), которая дополняет классификацию оценкой пигментации трабекулярной сети (от 0 до 4+).

Показания

Гониоскопия является обязательным компонентом стандартного офтальмологического обследования при подозрении на глаукому, а также входит в протоколы скрининга для пациентов старше 40 лет. Основные показания:

• Диагностика глаукомы: дифференциация открытоугольной, закрытоугольной, смешанной и вторичной форм.
• Оценка риска закрытия угла (например, при гиперметропии, афакии, синдроме пигментной дисперсии).
• Контроль эффективности лечения глаукомы (лазерной иридотомии, трабекулэктомии, дренажных операций).
• Осмотр после травм глаза (выявление циклодиализа, рецессии угла).
• Диагностика врождённых аномалий (например, аниридии, гониодисгенеза при синдроме Аксенфельда-Ригера).
• Выявление новообразований (меланома цилиарного тела, метастазы).
• Оценка состояния переднего сегмента при увеитах (наличие синехий, гониосинехий).

Ограничения и возможные ошибки

• Артефакты сдавления — при чрезмерном нажатии линзой на роговицу может происходить искусственное расширение угла, что приводит к ложной оценке его открытости.
• Плохая визуализация — при помутнении роговицы (отёк, рубцы), выраженной пигментации или наличии крови в передней камере.
• Субъективность — оценка степени открытия угла зависит от опыта врача; для стандартизации используются фотографические и компьютерные методы (гониофотография, гониоскопическая ОКТ).
• Дискомфорт пациента — может приводить к рефлекторному сжатию век и слезотечению, затрудняющему осмотр.

Современные альтернативы

В последние десятилетия разработаны неинвазивные методы визуализации УПК, которые дополняют или заменяют гониоскопию в некоторых клинических ситуациях:

• Оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT) — позволяет получить поперечное сечение УПК без контакта с глазом, автоматически измерить ширину угла (в градусах или миллиметрах). Метод высокоинформативен для скрининга закрытоугольной глаукомы.
• Ультразвуковая биомикроскопия (UBM) — использует высокочастотный ультразвук (50–100 МГц) для визуализации структур УПК, включая цилиарное тело и заднюю поверхность радужки. Незаменима при помутнении оптических сред.
• Гониофотография — цифровая фотосъёмка угла через гониоскоп, позволяющая документировать находки и отслеживать динамику.

Однако гониоскопия остаётся «золотым стандартом» благодаря своей доступности, низкой стоимости и возможности динамической оценки (например, при провокационных пробах).

Значение в офтальмологии

Гониоскопия является фундаментальным методом, без которого невозможно адекватное ведение пациентов с глаукомой — одной из ведущих причин необратимой слепоты в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, глаукома поражает около 80 миллионов человек, причём до 50% случаев остаются недиагностированными. Гониоскопия позволяет выявить закрытоугольную глаукому на ранней стадии, когда лазерная иридотомия может предотвратить развитие острого приступа и потерю зрения. Кроме того, метод используется для планирования хирургических вмешательств (например, трабекулэктомии, имплантации дренажных устройств) и оценки их эффективности.

Источники

1. Шаффер Р. Н. «Гониоскопия в диагностике глаукомы» (Shaffer R. N. Gonioscopy in the Diagnosis of Glaucoma. — 1954).
2. Баркан О. «Техника гониоскопии» (Barkan O. Technique of Gonioscopy. — 1938).
3. Фёдоров С. Н., Еричев В. П. «Глаукома: руководство для врачей» (2005).
4. Кански Дж. «Клиническая офтальмология» (Kanski J. J. Clinical Ophthalmology. — 8-е изд., 2016).
5. Всемирная организация здравоохранения. «Глобальный доклад о глаукоме» (WHO Global Report on Glaucoma. — 2020).
6. Национальное руководство по офтальмологии (под ред. С. Э. Аветисова, 2019).