Внутриглазное давление

Внутриглазное давление (ВГД, офтальмотонус) — это давление, оказываемое содержимым глазного яблока (стекловидным телом, внутриглазной жидкостью) на его стенки (склеру и роговицу). Является одним из ключевых физиологических параметров, обеспечивающих поддержание сферической формы глаза, нормального обмена веществ в его структурах и правильного преломления света. Отклонение ВГД от нормы в сторону повышения или понижения может приводить к серьёзным патологиям, в первую очередь к глаукоме и атрофии зрительного нерва.

Физиология и механизм регуляции

Внутриглазное давление создаётся в основном за счёт двух процессов: продукции внутриглазной жидкости (водянистой влаги) цилиарным (ресничным) телом и её оттока через дренажную систему глаза. В норме эти процессы находятся в динамическом равновесии.

Продукция водянистой влаги

Водянистая влага — прозрачная жидкость, заполняющая переднюю и заднюю камеры глаза. Она вырабатывается эпителием цилиарного тела путём ультрафильтрации крови из капилляров. В её состав входят аминокислоты, глюкоза, электролиты и антиоксиданты, необходимые для питания бессосудистых структур глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела).

Отток внутриглазной жидкости

Основной путь оттока — через трабекулярную сеть (угол передней камеры глаза) в шлеммов канал, откуда жидкость поступает в венозную систему. Дополнительный путь (увеосклеральный) — через цилиарное тело и склеру. Нарушение оттока (например, при блокировке трабекулярной сети) является главной причиной повышения ВГД.

Факторы, влияющие на уровень ВГД

• Время суток: у большинства людей ВГД максимально утром (6–8 часов) и минимально вечером (20–22 часа). Суточные колебания в норме не превышают 3–5 мм рт. ст.
• Положение тела: в положении лёжа ВГД может быть на 1–3 мм рт. ст. выше, чем сидя.
• Физическая нагрузка: интенсивные упражнения, натуживание, подъём тяжестей кратковременно повышают давление.
• Приём жидкости: употребление большого количества жидкости (более 1 литра за короткое время) может временно повысить офтальмотонус.
• Возраст: с возрастом, особенно после 40–50 лет, риск повышения ВГД увеличивается из-за возрастных изменений дренажной системы.
• Гормональный фон: у женщин в период менопаузы возможны колебания ВГД.

Нормальные показатели

ВГД измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). Нормальные значения варьируют в зависимости от метода измерения и индивидуальных особенностей человека.

Важно отметить, что «норма» индивидуальна. У некоторых людей при давлении 22–24 мм рт. ст. не развивается глаукома, а у других — при 18–20 мм рт. ст. уже есть признаки поражения зрительного нерва (глаукома нормального давления). Поэтому ВГД оценивается в комплексе с осмотром глазного дна, состоянием зрительного нерва и полями зрения.

Методы измерения

Измерение ВГД называется тонометрией. Существуют контактные и бесконтактные методы.

Контактная тонометрия

• Тонометрия по Маклакову (исторический метод): на роговицу помещается грузик с площадкой, смоченный краской. По диаметру отпечатка на площадке судят о давлении. Норма — 16–26 мм рт. ст. (по методу Маклакова). Метод прост, дёшев, но требует закапывания анестетика и даёт несколько завышенные результаты.
• Аппланационная тонометрия (по Гольдману): современный «золотой стандарт». Используется щелевая лампа с тонометром. Норма — 10–21 мм рт. ст. Требует анестезии и флуоресцеина.
• Динамическая контурная тонометрия (DCT): более точный метод, не зависящий от толщины роговицы.

Бесконтактная тонометрия

• Пневмотонометрия: струя воздуха направляется на роговицу. По времени уплощения роговицы рассчитывается давление. Метод быстрый, не требует анестезии, но менее точен, чем контактный. Используется для скрининга.

Транспальпебральная тонометрия

Измерение через веко (например, прибором ИГД-02). Не требует анестезии, но даёт ориентировочные значения.

Фактор влияния: толщина роговицы

Толщина роговицы (центральная толщина роговицы, ЦТР) существенно влияет на результаты тонометрии. Тонкая роговица (менее 520 мкм) может приводить к занижению истинного ВГД, а толстая (более 580 мкм) — к завышению. Поэтому при подозрении на глаукому рекомендуется проводить пахиметрию (измерение толщины роговицы) и вводить поправочные коэффициенты.

Классификация нарушений

Офтальмогипертензия (повышенное ВГД)

Первичная офтальмогипертензия — стойкое повышение ВГД без признаков поражения зрительного нерва и полей зрения. Может быть эссенциальной (связана с возрастом) или симптоматической (например, при стероидной терапии, ожирении, гипертонии). Не всегда переходит в глаукому, но требует наблюдения.

Вторичная офтальмогипертензия — следствие других заболеваний: увеиты, травмы глаза, опухоли, сахарный диабет, синдром Стивенса-Джонсона.

Офтальмогипотензия (пониженное ВГД)

Встречается реже. Причины:

• Травмы глаза (проникающие ранения, контузии).
• Послеоперационные состояния (например, после фистулизирующих антиглаукомных операций).
• Воспалительные заболевания (увеиты, иридоциклиты).
• Отслойка сетчатки.
• Сахарный диабет (диабетическая офтальмопатия).
• Обезвоживание организма.

Офтальмогипотензия опасна риском отслойки сосудистой оболочки, помутнением хрусталика и атрофией глазного яблока.

Глаукома

Глаукома — это группа заболеваний, характеризующихся постоянным или периодическим повышением ВГД, которое приводит к прогрессирующей атрофии зрительного нерва и необратимому снижению зрения. Различают:

• Открытоугольную глаукому (наиболее частая форма, 80–90% случаев) — отток нарушен на уровне трабекулярной сети, угол передней камеры открыт.
• Закрытоугольную глаукому — блокировка угла передней камеры радужкой (острый приступ с резкой болью, тошнотой, «радужными кругами»).
• Глаукому нормального давления — ВГД в пределах нормы, но зрительный нерв повреждается (связано с сосудистыми и метаболическими факторами).
• Врождённую глаукому (гидрофтальм) — у детей, связана с аномалиями развития дренажной системы.

Симптомы и диагностика

Повышенное ВГД

• Субъективные ощущения: чувство распирания, тяжести в глазу, «песок», покраснение, головные боли (часто в области лба и висков), затуманивание зрения, радужные круги при взгляде на источник света.
• Объективные признаки: при остром приступе закрытоугольной глаукомы — роговица мутнеет, зрачок расширен, глаз твёрдый на ощупь, зрение резко падает.

Пониженное ВГД

• Симптомы: глаз становится мягким на ощупь, может быть западение глазного яблока (энофтальм), снижение зрения, отёк роговицы, ухудшение аккомодации.

Диагностика

• Тонометрия (контактная или бесконтактная).
• Пахиметрия (измерение толщины роговицы).
• Гониоскопия (осмотр угла передней камеры глаза).
• Офтальмоскопия (осмотр глазного дна, оценка состояния зрительного нерва — экскавация, бледность).
• Периметрия (исследование полей зрения — выявление скотом).
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) зрительного нерва и слоя ганглиозных клеток сетчатки.

Лечение

Лечение направлено на нормализацию ВГД и предотвращение повреждения зрительного нерва. Выбор метода зависит от причины, уровня ВГД, стадии заболевания и общего состояния пациента.

Медикаментозное лечение

• Препараты, снижающие продукцию водянистой влаги: бета-блокаторы (тимолол), ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид), альфа-2-адреномиметики (бримонидин).
• Препараты, улучшающие отток: простагландины (латанопрост, травопрост, биматопрост) — наиболее эффективны, увеличивают увеосклеральный отток; миотики (пилокарпин) — сужают зрачок, улучшают отток при закрытоугольной глаукоме.
• Комбинированные препараты (например, тимолол + дорзоламид).

Лечение обычно начинают с одного препарата, при недостаточном эффекте переходят к комбинациям. Препараты назначаются на длительный срок (часто пожизненно).

Лазерное лечение

• Лазерная трабекулопластика (при открытоугольной глаукоме) — улучшает отток через трабекулярную сеть.
• Лазерная иридотомия (при закрытоугольной глаукоме) — создаёт отверстие в радужке для нормализации оттока.
• Лазерная циклофотокоагуляция — разрушение части цилиарного тела для уменьшения продукции жидкости (при рефрактерных формах).

Хирургическое лечение

При неэффективности медикаментов и лазера:

• Трабекулэктомия (синустрабекулэктомия) — создание нового пути оттока из передней камеры под конъюнктиву (фистулизирующая операция).
• Дренажные устройства (имплантация клапанов Ахмеда, Молтено) — при сложных случаях (например, при неоваскулярной глаукоме).
• Циклодеструктивные операции (крио- или лазерная коагуляция цилиарного тела) — при терминальной глаукоме.

Лечение офтальмогипотензии

Устранение причины: лечение воспаления, герметизация раны, хирургическое восстановление герметичности глазного яблока, введение вискоэластика в переднюю камеру.

Профилактика и наблюдение

• Регулярные осмотры: лицам старше 40 лет рекомендуется измерять ВГД не реже 1 раза в год. При наличии факторов риска (близорукость, сахарный диабет, гипертония, отягощённая наследственность по глаукоме) — чаще.
• Контроль артериального давления и уровня сахара в крови.
• Ограничение потребления жидкости (не более 1,5–2 литров в сутки, избегать больших объёмов за один раз).
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Избегание длительного наклона головы (например, при работе в саду, уборке).
• Правильное освещение при чтении и работе за компьютером.

Интересные факты

• Первый тонометр для измерения ВГД был изобретён в 1860-х годах немецким офтальмологом Альбрехтом фон Грефе.
• У здоровых людей ВГД в течение суток колеблется в среднем на 3–5 мм рт. ст., у пациентов с глаукомой — на 8–10 мм рт. ст. и более.
• Повышение ВГД на 1 мм рт. ст. увеличивает риск развития глаукомы примерно на 10–15%.
• У некоторых животных (например, у кошек и собак) ВГД измеряется аналогичными методами, и нормы для них отличаются от человеческих (у кошек — 10–20 мм рт. ст., у собак — 10–25 мм рт. ст.).
• Внутриглазное давление не связано напрямую с артериальным давлением, хотя оба показателя могут влиять друг на друга через сосудистую систему.

Источники

• Нестеров А.П. «Глаукома». — М.: Медицина, 2008.
• Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. «Национальное руководство по глаукоме». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Шамшинова А.М., Азнабаев М.Т. «Офтальмология: учебник». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Глаукома первичная открытоугольная», 2020.
• European Glaucoma Society. «Terminology and Guidelines for Glaucoma», 5th edition, 2020.