Трахеобронхоскопия

Трахеобронхоскопия — это метод инструментальной диагностики и лечения, заключающийся в визуальном осмотре слизистой оболочки трахеи и бронхов с помощью специального эндоскопа (бронхоскопа). Процедура относится к эндоскопическим исследованиям дыхательных путей, позволяя оценить их проходимость, состояние слизистой, выявить патологические образования, инородные тела, а также выполнить лечебные манипуляции (удаление инородных тел, биопсия, санация). В современной медицинской практике трахеобронхоскопия является «золотым стандартом» для диагностики заболеваний трахеобронхиального дерева.

История

Первые попытки визуализации трахеи и бронхов предпринимались в XIX веке. В 1897 году немецкий врач Густав Киллиан (Gustav Killian) впервые выполнил осмотр трахеи и правого главного бронха с помощью эзофагоскопа, что считается началом бронхоскопии. Однако настоящий прорыв произошёл в 1960-х годах с внедрением фиброволоконной оптики: японский врач Шигэо Икеда (Shigeto Ikeda) разработал первый гибкий бронхоскоп. В 1968 году он же представил прототип современного фибробронхоскопа, который позволил проводить осмотр бронхов без общей анестезии и с минимальным дискомфортом для пациента. В СССР первые операции с использованием гибкого бронхоскопа были выполнены в 1970-х годах, а с 1980-х метод стал широко внедряться в пульмонологическую практику.

Классификация

Трахеобронхоскопию классифицируют по нескольким признакам.

По цели проведения

• Диагностическая — выполняется для выявления причин кашля, кровохарканья, одышки, подозрения на опухоль, а также для оценки степени поражения дыхательных путей при туберкулёзе, саркоидозе, интерстициальных заболеваниях лёгких.
• Лечебная — проводится для удаления инородных тел, санации (очищения) бронхиального дерева от слизи, гноя, крови, введения лекарственных препаратов (например, антибиотиков, муколитиков), а также для остановки лёгочного кровотечения (тампонада, электрокоагуляция).

По типу используемого инструмента

• Жёсткая (ригидная) трахеобронхоскопия — выполняется с помощью металлической трубки, которая вводится в трахею под наркозом. Позволяет проводить более сложные манипуляции (удаление крупных инородных тел, стентирование, лазерная деструкция). Требует общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких.
• Гибкая (фибробронхоскопия) — осуществляется с помощью тонкого гибкого эндоскопа с оптоволокном или видеокамерой на конце. Может проводиться под местной анестезией (лидокаин) и седацией. Является основным методом в современной диагностике.

По доступу

• Трансназальная — через нос (чаще при гибкой бронхоскопии).
• Трансоральная — через рот (при жёсткой или гибкой бронхоскопии).
• Через трахеостому — у пациентов с трахеостомической трубкой.

Показания и противопоказания

Показания

• Диагностика: подозрение на рак лёгкого, туберкулёз, саркоидоз, пневмонию, аспирацию инородного тела, кровохарканье неясной этиологии, длительный кашель, не поддающийся лечению.
• Лечение: удаление инородных тел, санация при абсцессе лёгкого, бронхоэктазах, ателектазе, введение лекарств.
• Мониторинг: контроль эффективности лечения (например, после химиотерапии опухоли), оценка состояния после трансплантации лёгких.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания редки. К ним относят:

• Тяжёлая дыхательная недостаточность (сатурация ниже 90% на фоне оксигенотерапии).
• Острый инфаркт миокарда или инсульт (менее 2 недель давности).
• Нестабильная гемодинамика (шок, гипотония).
• Аневризма аорты с риском разрыва.
• Тяжёлые нарушения свёртываемости крови (коагулопатии).

Относительные противопоказания: бронхиальная астма в стадии обострения, гипертонический криз, выраженная анемия, психические расстройства с невозможностью сотрудничества пациента.

Методика проведения

Процедура проводится в специально оборудованном эндоскопическом кабинете или операционной.

Подготовка

• Пациент должен голодать не менее 6 часов (для предотвращения аспирации).
• За 30–40 минут до исследования назначают премедикацию: атропин (для уменьшения слюноотделения и бронхоспазма), седативные препараты (диазепам, мидазолам).
• При гибкой бронхоскопии местная анестезия — орошение глотки, гортани и голосовых связок раствором лидокаина.

Ход процедуры

1. Пациент находится в положении сидя или лёжа на спине.
2. Врач вводит бронхоскоп через нос или рот, продвигая его через голосовую щель в трахею.
3. Осматриваются трахея, бифуркация (место деления на правый и левый главные бронхи), затем поочерёдно все бронхи (долевые, сегментарные, субсегментарные).
4. При необходимости проводят биопсию (щипковую, щёточную, браш-биопсию), взятие смывов (бронхоальвеолярный лаваж) или лечебные манипуляции.
5. Длительность — от 10 до 30 минут.

После процедуры

• Пациент находится под наблюдением 1–2 часа.
• В течение 2 часов запрещено есть и пить (из-за остаточной анестезии гортани).
• Возможны лёгкая боль в горле, осиплость голоса, кашель с примесью крови — обычно проходят в течение суток.

Осложнения

Трахеобронхоскопия считается безопасной процедурой, однако возможны осложнения:

• Респираторные: ларингоспазм, бронхоспазм, гипоксемия, пневмоторакс (при биопсии).
• Сердечно-сосудистые: аритмии, брадикардия, гипертонический криз.
• Кровотечения: из места биопсии, реже — массивное лёгочное кровотечение.
• Инфекционные: аспирационная пневмония, фебрильная реакция.
• Аллергические: на местный анестетик (лидокаин).

Частота серьёзных осложнений не превышает 0,5–1% (по данным крупных исследований, например, British Thoracic Society, 2013).

Применение в современной медицине

Диагностика рака лёгкого

Трахеобронхоскопия является основным методом верификации центрального рака лёгкого. При эндоскопическом осмотре можно визуализировать опухоль, взять биопсию, а также выполнить браш-биопсию или трансбронхиальную игольную аспирацию (TBNA) для гистологического исследования. Чувствительность метода для центральных опухолей достигает 90%.

Лечение стенозов

При рубцовых или опухолевых сужениях трахеи и бронхов (стенозах) через бронхоскоп проводят баллонную дилатацию, лазерную вапоризацию, криодеструкцию или установку стента (металлического или силиконового). Это позволяет восстановить проходимость дыхательных путей без открытой операции.

Удаление инородных тел

У детей и взрослых бронхоскопия — метод выбора для извлечения инородных тел (семечек, пуговиц, деталей игрушек, костей). При жёсткой бронхоскопии удаётся извлечь даже крупные предметы.

Санация при гнойных заболеваниях

При абсцессе лёгкого, бронхоэктазах, муковисцидозе проводится санационная бронхоскопия — промывание бронхов антисептиками, антибиотиками, муколитиками, что улучшает дренаж и уменьшает интоксикацию.

Интересные факты

• Первая в мире бронхоскопия была выполнена Густавом Киллианом в 1897 году у пациента с инородным телом (свиная кость) в правом бронхе.
• В 2008 году в Японии был разработан ультратонкий бронхоскоп (диаметр 2,8 мм), позволяющий осматривать субсегментарные бронхи 5–6 порядка.
• В России ежегодно выполняется более 200 000 трахеобронхоскопий (данные Минздрава РФ, 2022).
• Метод может использоваться для введения вакцин (например, БЦЖ) в бронхи при лечении рака мочевого пузыря (внутрибронхиальная иммунотерапия).

Источники

• Бронхоскопия: руководство для врачей / под ред. А. А. Визеля. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• British Thoracic Society guidelines for diagnostic flexible bronchoscopy in adults. Thorax, 2013, 68 (Suppl 1).
• Клинические рекомендации «Бронхоскопия» (Российское респираторное общество, 2020).
• Справочник по эндоскопии / под ред. Ю. И. Галлингера. — М.: Медицина, 2017.