Трахома

Трахома — это хроническое инфекционное заболевание глаз, вызываемое бактерией Chlamydia trachomatis, характеризующееся воспалением конъюнктивы и роговицы, рубцеванием тканей и, при отсутствии лечения, приводящее к слепоте. Трахома является одной из ведущих причин предотвратимой слепоты в мире, особенно в регионах с низким уровнем санитарии и ограниченным доступом к чистой воде. Заболевание относится к группе так называемых забытых тропических болезней (Neglected Tropical Diseases, NTDs).

Этиология и возбудитель

Возбудителем трахомы является бактерия Chlamydia trachomatis — облигатный внутриклеточный паразит, который занимает промежуточное положение между бактериями и вирусами. Выделяют несколько серотипов (сероваров) C. trachomatis:

• Серотипы A, B, Ba и C — вызывают трахому.
• Серотипы D–K — вызывают урогенитальный хламидиоз и конъюнктивит у взрослых и новорождённых.
• Серотипы L1–L3 — вызывают венерическую лимфогранулёму.

Жизненный цикл хламидии включает две стадии: инфекционную (элементарные тельца), способную проникать в клетки хозяина, и репродуктивную (ретикулярные тельца), которая размножается внутри клетки. Эта особенность делает хламидию устойчивой к некоторым антибиотикам и требует длительного лечения.

Эпидемиология

Трахома является эндемичным заболеванием в более чем 40 странах мира, преимущественно в тропических и субтропических регионах Африки, Ближнего Востока, Азии и Латинской Америки. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 150 миллионов человек проживают в районах, эндемичных по трахоме, и около 2 миллионов человек страдают от слепоты, вызванной этим заболеванием.

В Российской Федерации трахома была практически ликвидирована к середине XX века благодаря массовым профилактическим и лечебным мероприятиям. Однако отдельные случаи могут регистрироваться среди мигрантов из эндемичных регионов. В настоящее время трахома в РФ относится к редким инфекциям, но остаётся под контролем санитарно-эпидемиологических служб.

Факторы риска:

• Скученность проживания и плохие санитарные условия.
• Отсутствие доступа к чистой воде (для умывания лица).
• Наличие мух, которые могут переносить выделения из глаз больных.
• Низкий уровень гигиены, особенно у детей.
• Недостаточное питание и ослабленный иммунитет.

Патогенез

Инфекция передаётся через прямой контакт с выделениями из глаз или носа инфицированного человека, а также через загрязнённые предметы (полотенца, постельное бельё, руки) и переносчиков — мух. C. trachomatis поражает эпителиальные клетки конъюнктивы, вызывая воспалительную реакцию. При повторных заражениях или хроническом течении развивается иммунный ответ, приводящий к образованию рубцовой ткани на конъюнктиве. Рубцевание вызывает заворот века (трихиаз), при котором ресницы начинают тереться о роговицу, вызывая её повреждение (кератит), изъязвление и, в конечном итоге, помутнение (бельмо) и слепоту.

Классификация и стадии

ВОЗ разработала упрощённую классификацию трахомы, основанную на клинических признаках, для оценки распространённости и контроля лечения. Выделяют пять стадий (система «TF, TI, TS, TT, CO»):

1. Трахоматозное воспаление — фолликулярная форма (TF). Наличие пяти или более фолликулов (лимфоидных образований) на верхней конъюнктиве. Это активная, заразная стадия, чаще встречается у детей.
2. Трахоматозное воспаление — интенсивная форма (TI). Выраженное воспаление конъюнктивы, при котором сосуды не видны из-за отёка и инфильтрации. Эта стадия сопровождается высокой контагиозностью и риском рубцевания.
3. Рубцевание конъюнктивы (TS). Наличие рубцов на конъюнктиве, которые выглядят как белые полосы или звёздчатые образования. Это признак перенесённой или хронической инфекции.
4. Трихиаз (TT). Заворот века, при котором ресницы касаются глазного яблока. Эта стадия требует хирургического вмешательства для предотвращения повреждения роговицы.
5. Помутнение роговицы (CO). Помутнение роговицы, которое приводит к снижению зрения и слепоте. Это финальная, необратимая стадия.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 5 до 14 дней. Заболевание начинается постепенно, с появления светобоязни, слезотечения, зуда и ощущения инородного тела в глазу. При осмотре выявляются гиперемия и отёк конъюнктивы, а также характерные фолликулы. При интенсивной форме (TI) отделяемое может быть гнойным. Без лечения процесс переходит в хроническую стадию, которая может длиться годами, с периодами обострений и ремиссий. В конечном итоге развивается рубцевание, трихиаз и слепота.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинического осмотра с использованием щелевой лампы (биомикроскопия) и характерной картины. В сложных случаях или для подтверждения диагноза применяются лабораторные методы:

• Микроскопия мазков с конъюнктивы (окраска по Романовскому — Гимзе или иммунофлюоресценция) — позволяет выявить внутриклеточные включения хламидий.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — высокочувствительный метод, позволяющий обнаружить ДНК возбудителя.
• Серологические методы (ИФА) — выявление антител к C. trachomatis, но имеют ограниченную диагностическую ценность из-за длительной персистенции антител.

Лечение

Лечение трахомы направлено на уничтожение возбудителя, предотвращение осложнений и коррекцию уже развившихся изменений.

Медикаментозное лечение

• Антибиотики:
• Азитромицин (перорально, однократно) — препарат выбора, рекомендованный ВОЗ для массового лечения.
• Тетрациклины (например, тетрациклиновая мазь местно 2 раза в день в течение 6 недель) — альтернативный вариант.
• Доксициклин (перорально, курс 10–14 дней) — применяется реже из-за побочных эффектов и противопоказаний у детей и беременных.
• Противовоспалительные препараты — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для уменьшения воспаления.

Хирургическое лечение

При развитии трихиаза (TT) проводится хирургическая коррекция заворота века (например, операция по методу Краузе — Ламберта или биламеллярная тарзотомия). Это позволяет предотвратить дальнейшее повреждение роговицы и слепоту.

Лечение осложнений

При помутнении роговицы (CO) может потребоваться кератопластика (пересадка роговицы), однако её эффективность ограничена из-за возможного рецидива заболевания.

Профилактика и контроль

ВОЗ рекомендует стратегию SAFE (Surgery, Antibiotics, Facial cleanliness, Environmental improvement) для элиминации трахомы как причины слепоты:

• S (Surgery) — хирургическое лечение трихиаза.
• A (Antibiotics) — массовое лечение антибиотиками (азитромицином) всех жителей эндемичных районов.
• F (Facial cleanliness) — гигиена лица (умывание чистой водой) для снижения передачи инфекции.
• E (Environmental improvement) — улучшение санитарных условий: доступ к чистой воде, строительство туалетов, борьба с мухами.

В России профилактика трахомы включает санитарно-эпидемиологический надзор за мигрантами, вакцинация не разработана (в связи с особенностями возбудителя и иммунного ответа). В XX веке в СССР проводились массовые обследования и лечение, что позволило ликвидировать трахому как массовое заболевание.

Прогноз

При своевременном лечении прогноз благоприятный: активная инфекция полностью излечивается, рубцевание не прогрессирует. Однако уже развившиеся рубцы, трихиаз и помутнение роговицы являются необратимыми. Если не лечить трихиаз, слепота наступает в течение нескольких лет. Благодаря стратегии SAFE, заболеваемость трахомой в мире неуклонно снижается, и ВОЗ ставит задачу полной элиминации трахомы как причины слепоты к 2030 году.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Трахома. Информационный бюллетень.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хламидийной инфекции (Минздрав РФ).
3. Sanjay K. et al. Trachoma: A Review. Journal of Ophthalmic and Vision Research, 2020.
4. Emerson P. M. et al. The SAFE strategy for trachoma control. Community Eye Health, 2004.
5. Taylor H. R. Trachoma: A Blinding Scourge. University of Melbourne, 2008.