Травма позвоночника

Травма позвоночника — это повреждение структур позвоночного столба (костной, связочной, мышечной ткани) и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек, корешков спинномозговых нервов), вызванное внешним механическим воздействием. Травмы позвоночника относятся к числу наиболее тяжёлых повреждений опорно-двигательного аппарата, так как часто сопровождаются неврологическими нарушениями, включая параличи, и могут приводить к стойкой инвалидности или летальному исходу.

Классификация

Травмы позвоночника классифицируют по нескольким основным признакам: локализации, механизму повреждения, стабильности позвоночного сегмента и наличию неврологических нарушений.

По локализации

Выделяют повреждения различных отделов позвоночника:

• Шейный отдел (C1–C7) — наиболее подвижный и уязвимый. Травмы шейного отдела часто сопровождаются повреждением спинного мозга и высоким риском летального исхода (например, перелом атланта или аксиса).
• Грудной отдел (Th1–Th12) — относительно малоподвижен, защищён рёбрами. Травмы здесь чаще стабильны, но могут приводить к компрессии спинного мозга.
• Поясничный отдел (L1–L5) — несёт наибольшую нагрузку. Повреждения часто сопровождаются нестабильностью и компрессией конского хвоста.
• Крестцовый и копчиковый отделы — травмы встречаются реже, обычно при падениях на ягодицы.

По механизму травмы

• Компрессионная — возникает при осевой нагрузке (например, падение с высоты на ноги или ягодицы, ныряние в мелкую воду). Приводит к клиновидной деформации тела позвонка.
• Флексионно-экстензионная — результат резкого сгибания или разгибания (например, «хлыстовая травма» при ДТП). Может вызывать повреждения связок и вывихи.
• Ротационная — возникает при скручивании (например, при падении с поворотом). Часто сочетается с переломами.
• Комбинированная — сочетает несколько механизмов.

По стабильности

• Стабильные переломы — не сопровождаются смещением отломков и не угрожают спинному мозгу при обычных движениях (например, изолированный перелом остистого отростка).
• Нестабильные переломы — нарушают целостность переднего, среднего и заднего опорных комплексов (по классификации Дениса). Характеризуются риском вторичного смещения и повреждения спинного мозга.

По наличию неврологических нарушений

• Без неврологического дефицита — спинной мозг и корешки не повреждены.
• С неврологическим дефицитом — от лёгких парестезий до полного паралича. Классифицируется по шкале ASIA (A — полное отсутствие функций ниже уровня повреждения, E — норма).

Причины и эпидемиология

Основными причинами травм позвоночника являются:

• Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) — до 40–50% случаев, особенно в развитых странах.
• Падения с высоты (в том числе с высоты собственного роста у пожилых людей) — до 20–30%.
• Спортивные травмы (ныряние, регби, гимнастика, конный спорт) — около 10–15%.
• Бытовые и производственные травмы (падение тяжёлых предметов, удары).
• Акты насилия (огнестрельные и ножевые ранения).

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется от 250 000 до 500 000 случаев травм спинного мозга. Наиболее подвержены риску мужчины в возрасте 20–40 лет, а также пожилые люди (старше 65 лет) из-за остеопороза.

Клиническая картина

Симптомы зависят от уровня и тяжести повреждения. Общие признаки включают:

• Боль в области повреждения, усиливающаяся при движении, пальпации или осевой нагрузке.
• Деформация позвоночника (выпячивание остистого отростка, кифотическая деформация).
• Ограничение подвижности в поражённом отделе.
• Нарушение чувствительности (онемение, покалывание, потеря болевой и тактильной чувствительности) ниже уровня травмы.
• Двигательные нарушения (парезы, параличи) — от слабости в конечностях до полной обездвиженности.
• Нарушение функций тазовых органов (задержка или недержание мочи и кала) — при повреждении спинного мозга или конского хвоста.
• Спинальный шок — временное исчезновение рефлексов и функций ниже уровня повреждения, которое может длиться от нескольких дней до нескольких недель.

При травме шейного отдела возможны нарушения дыхания (из-за паралича диафрагмы), артериальная гипотензия и брадикардия (нейрогенный шок).

Диагностика

Диагностика включает:

• Сбор анамнеза и механизма травмы.
• Неврологический осмотр — оценка силы мышц, чувствительности, рефлексов, функций тазовых органов.
• Рентгенография позвоночника в двух проекциях — первичный метод выявления переломов и вывихов.
• Компьютерная томография (КТ) — более точная визуализация костных структур, позволяет оценить степень стеноза позвоночного канала.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод выбора для оценки состояния спинного мозга, связок, межпозвонковых дисков и гематом.
• Электрофизиологические исследования (соматосенсорные вызванные потенциалы) — для оценки функционального состояния проводящих путей спинного мозга.

Лечение

Лечение травм позвоночника проводится в специализированных нейрохирургических и травматологических отделениях. Оно делится на консервативное и хирургическое.

Первая помощь и транспортировка

При подозрении на травму позвоночника категорически запрещается перемещать пострадавшего без иммобилизации. Основные правила:

• Уложить пострадавшего на твёрдую ровную поверхность (щит, носилки).
• Зафиксировать шейный отдел с помощью специального воротника (или подручных средств).
• Транспортировать в положении лёжа на спине, избегая сгибания и поворотов позвоночника.
• При необходимости проведения сердечно-лёгочной реанимации — использовать приём выдвижения нижней челюсти без запрокидывания головы.

Консервативное лечение

Применяется при стабильных переломах без неврологического дефицита. Включает:

• Иммобилизацию — ношение корсета (например, жёсткого грудопоясничного ортеза) или гипсового воротника на срок 6–12 недель.
• Постельный режим на жёсткой кровати (на щите) на 2–4 недели.
• Медикаментозную терапию — нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, миорелаксанты, препараты для улучшения микроциркуляции и нейропротекции.
• Физиотерапию и лечебную физкультуру после снятия иммобилизации.

Хирургическое лечение

Показано при:

• Нестабильных переломах и вывихах.
• Компрессии спинного мозга или корешков (костными отломками, гематомой, диском).
• Нарастающем неврологическом дефиците.
• Безуспешности консервативного лечения.

Основные виды операций:

• Декомпрессия — удаление костных отломков, гематомы, части позвонка (ламинэктомия, корпэктомия).
• Стабилизация — фиксация позвонков с помощью металлических конструкций (транспедикулярные винты, стержни, пластины, кейджи).
• Спондилодез — создание костного блока между позвонками для обеспечения долгосрочной стабильности.

Операции проводятся в экстренном (в первые 24–48 часов) или отсроченном порядке. Ранняя декомпрессия улучшает прогноз восстановления неврологических функций.

Реабилитация

Реабилитация начинается в стационаре и продолжается амбулаторно. Включает:

• Физическую терапию — упражнения для укрепления мышц спины и конечностей, обучение ходьбе с помощью костылей или в специальных аппаратах.
• Эрготерапию — адаптацию к повседневной жизни (одевание, гигиена, приготовление пищи).
• Психологическую поддержку — работа с психологом или психиатром, особенно при тяжёлых неврологических дефицитах.
• Социальную адаптацию — обучение пользованию инвалидной коляской, протезирование, трудоустройство.
• Лечение хронических осложнений — пролежней, контрактур, нейрогенного мочевого пузыря, спастичности, вегетативной дисрефлексии.

Прогноз

Прогноз зависит от уровня и тяжести повреждения, возраста пациента, своевременности и качества лечения. При травмах без повреждения спинного мозга прогноз в целом благоприятный — большинство пациентов восстанавливаются в течение 6–12 месяцев. При полном разрыве спинного мозга восстановление функций ниже уровня повреждения невозможно, однако реабилитация позволяет улучшить качество жизни. Смертность при тяжёлых травмах шейного отдела достигает 30–50% в первые сутки.

Профилактика

Основные меры профилактики:

• Соблюдение правил дорожного движения и использование ремней безопасности.
• Ношение защитного снаряжения при занятиях экстремальными видами спорта.
• Укрепление мышечного корсета и профилактика остеопороза у пожилых.
• Соблюдение техники безопасности на производстве и в быту.
• Обучение населения правилам первой помощи при подозрении на травму позвоночника.

Источники

• Клинические рекомендации «Травма позвоночника и спинного мозга» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
• Всемирная организация здравоохранения (WHO). «Spinal cord injury: fact sheet», 2023.
• Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS). «Spinal Cord Injury: Hope Through Research», 2022.
• Учебник «Травматология и ортопедия» под редакцией Г. П. Котельникова, 2020.
• Статья «Классификация и диагностика повреждений позвоночника» (журнал «Хирургия позвоночника», 2019).