Туберкулёма

Туберкулёма — это форма туберкулёза, характеризующаяся наличием в лёгких или других органах инкапсулированного очага казеозного некроза (творожистого распада) округлой формы, диаметром обычно от 1 до 5 см. Туберкулёма представляет собой одну из клинико-морфологических форм вторичного туберкулёза, возникающую в результате обратного развития (инволюции) других форм заболевания или как самостоятельный вариант его течения. В отличие от туберкулёзного инфильтрата, туберкулёма имеет чёткие границы и плотную фиброзную капсулу, что делает её относительно стабильным образованием, но при этом сохраняющим риск прогрессирования и обострения.

Этиология и патогенез

Возбудителем туберкулёмы, как и других форм туберкулёза, является микобактерия туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), чаще всего человеческого (M. tuberculosis) или бычьего (M. bovis) типа. Патогенез развития туберкулёмы связан с особенностями иммунного ответа организма на инфекцию.

Механизмы формирования

Выделяют несколько основных путей формирования туберкулёмы:

1. Из инфильтративного туберкулёза. При неполном рассасывании инфильтрата (воспалительного участка) в центре его сохраняется казеозный некроз, который постепенно отграничивается от окружающей ткани фиброзной капсулой. Это наиболее частый путь.
2. Из туберкулёзного очага (очага Гона). При реактивации старого, обызвествлённого очага первичного туберкулёза может произойти его размягчение и формирование туберкулёмы.
3. Из каверны. При заживлении туберкулёзной каверны (полости распада) её просвет может заполниться казеозными массами и закрыться, образуя туберкулёму. Этот процесс называется «блокированной каверной».
4. Первично-хроническое течение. В редких случаях туберкулёма может формироваться медленно, без предшествующей острой фазы, как результат длительного вялотекущего воспаления.

Ключевым фактором, способствующим формированию туберкулёмы, является сохранение высокой активности иммунной системы, которая не позволяет инфекции распространяться, но и не может полностью уничтожить возбудителя. Микобактерии внутри казеозного очага находятся в состоянии персистенции (длительного выживания), что делает туберкулёму резервуаром инфекции.

Классификация

В клинической практике туберкулёмы классифицируют по нескольким признакам.

По размеру

• Малые — диаметром до 2 см.
• Средние — от 2 до 4 см.
• Крупные — от 4 до 5 см и более.

По морфологическому строению

• Гомогенные — имеют однородную структуру, состоящую из казеозных масс.
• Слоистые — состоят из нескольких концентрических слоёв казеоза, разделённых прослойками соединительной ткани, что свидетельствует о волнообразном течении процесса.
• Конгломератные — образуются при слиянии нескольких мелких туберкулём, имеют бугристую поверхность и неоднородную структуру.

По характеру течения

• Стабильные — не проявляют признаков прогрессирования в течение длительного времени (более 1 года).
• Прогрессирующие — характеризуются увеличением размеров, размягчением казеозных масс, появлением очагов отсева вокруг туберкулёмы или формированием новой каверны.
• Регрессирующие — уменьшаются в размерах, уплотняются, в них откладываются соли кальция (петрификация), что является признаком заживления.

Клиническая картина

Клинические проявления туберкулёмы варьируют от полного отсутствия симптомов до выраженной интоксикации. В 60–70% случаев заболевание выявляется случайно при профилактической флюорографии.

Бессимптомное течение

Наиболее характерно для стабильных, небольших туберкулём. Пациент не предъявляет жалоб, общее самочувствие не нарушено. Единственным признаком может быть наличие остаточных изменений на рентгенограмме.

Малосимптомное течение

При средних и крупных туберкулёмах могут наблюдаться неспецифические симптомы туберкулёзной интоксикации:

• субфебрильная температура тела (37,1–38,0 °C), чаще в вечернее время;
• повышенная утомляемость, слабость, снижение работоспособности;
• ночная потливость;
• снижение аппетита и потеря веса;
• раздражительность, эмоциональная лабильность.

Явная клиническая картина

Развивается при прогрессировании туберкулёмы или её обострении. Основные симптомы:

• Кашель — может быть сухим или с небольшим количеством слизистой мокроты. При прорыве туберкулёмы в бронх возникает внезапный приступ кашля с отхождением большого количества гнойной мокроты.
• Кровохарканье — встречается реже, чем при кавернозном туберкулёзе, но возможно при эрозии сосудов в стенке капсулы.
• Боли в грудной клетке — связаны с вовлечением в процесс плевры (плеврит) или сдавливанием крупных бронхов.
• Одышка — при значительных размерах туберкулёмы или при развитии осложнений (плеврит, ателектаз).

Диагностика

Диагностика туберкулёмы основывается на комплексе клинических, лучевых и лабораторных методов.

Лучевые методы

Основным методом выявления является рентгенография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. На снимках туберкулёма выглядит как округлая или овальная тень с чёткими, ровными контурами, интенсивностью от средней до высокой. Внутренняя структура может быть однородной или неоднородной (при наличии кальцинатов, участков просветления). Характерным признаком является наличие «дорожки» к корню лёгкого — уплотнённого лимфатического сосуда или бронха.

КТ позволяет более точно оценить размеры, структуру, наличие полостей распада, а также выявить мелкие очаги отсева, не видимые на обычных рентгенограммах.

Лабораторные методы

• Микроскопия и посев мокроты. При стабильных туберкулёмах, не сообщающихся с бронхом, бактериовыделение отсутствует (отрицательные результаты). При прогрессировании или прорыве в бронх в мокроте могут обнаруживаться микобактерии.
• Молекулярно-генетические методы (ПЦР). Позволяют быстро выявить ДНК микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов или биопсийном материале.
• Туберкулиновые пробы (проба Манту, Диаскинтест). Часто бывают положительными, но не являются специфичными для туберкулёмы как формы. Диаскинтест более специфичен для активного туберкулёзного процесса.
• Биопсия. В сложных диагностических случаях (например, при подозрении на рак лёгкого) проводится трансбронхиальная или трансторакальная биопсия образования с последующим гистологическим исследованием. Для туберкулёмы характерно наличие казеозного некроза, эпителиоидных клеток, клеток Лангханса и фиброзной капсулы.

Лечение

Тактика лечения туберкулёмы зависит от её размеров, стабильности, наличия бактериовыделения и осложнений.

Консервативное лечение

Применяется при небольших (до 2–3 см) стабильных туберкулёмах без признаков прогрессирования и бактериовыделения. Проводится по стандартным схемам химиотерапии туберкулёза с использованием комбинации из 3–4 противотуберкулёзных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение 6–12 месяцев. Цель — добиться полного рассасывания или петрификации туберкулёмы. Эффективность консервативной терапии оценивается по динамике размеров образования на КТ.

Хирургическое лечение

Показаниями к операции являются:

• крупные туберкулёмы (более 3–4 см);
• прогрессирующие туберкулёмы с признаками распада или бактериовыделением;
• неэффективность консервативной терапии в течение 6–12 месяцев;
• подозрение на злокачественное новообразование;
• осложнения (кровохарканье, ателектаз, эмпиема плевры).

Основные виды операций:

• Резекция лёгкого (клиновидная, сегментарная, лобэктомия) — удаление туберкулёмы вместе с частью лёгочной ткани. Это наиболее радикальный метод.
• Энуклеация (вылущивание) туберкулёмы — удаление только самого образования, применяется редко из-за высокого риска рецидива.

После операции проводится курс противотуберкулёзной химиотерапии для профилактики обострения.

Прогноз и профилактика

Прогноз при туберкулёме в целом благоприятный, но требует длительного наблюдения. При своевременном выявлении и адекватном лечении (консервативном или хирургическом) наступает клиническое излечение с формированием плотного фиброзного очага или петрификата. Однако туберкулёма является потенциально активным очагом, и риск её реактивации сохраняется на протяжении всей жизни, особенно при снижении иммунитета.

Профилактика туберкулёмы включает:

• вакцинацию БЦЖ в детском возрасте;
• ежегодное флюорографическое обследование для раннего выявления;
• своевременное и полноценное лечение всех форм туберкулёза;
• повышение иммунитета, здоровый образ жизни, отказ от курения.

Источники:

• Клинические рекомендации «Туберкулёз у взрослых» (Российское общество фтизиатров, 2022).
• Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. «Фтизиатрия: национальное руководство» (2010).
• «Туберкулёма лёгкого: современные подходы к диагностике и лечению» (статья в журнале «Туберкулёз и болезни лёгких», 2019).