Проба Манту

Проба Манту — это диагностический метод, применяемый для выявления инфицирования микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), основанный на внутрикожном введении туберкулина — очищенного фильтрата убитых культур микобактерий. Проба Манту не является вакциной и не создаёт иммунитета к туберкулёзу; её цель — оценка наличия специфического иммунного ответа организма на антигены возбудителя.

История

Метод был разработан французским врачом Шарлем Манту (Charles Mantoux) в 1908 году, который усовершенствовал технику внутрикожного введения туберкулина, предложенную ранее Робертом Кохом. В 1907 году австрийский педиатр Клеменс Пирке (Clemens von Pirquet) ввёл понятие «аллергической пробы» и использовал скарификацию кожи для нанесения туберкулина. Манту же предложил более точный и воспроизводимый метод — внутрикожную инъекцию. В СССР проба Манту стала массово применяться с 1930-х годов, а с 1960-х годов вошла в обязательный календарь профилактических осмотров детей.

Механизм действия

В основе пробы лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). После внутрикожного введения туберкулина у человека, ранее инфицированного микобактериями туберкулёза или вакцинированного БЦЖ (вакцина против туберкулёза), в месте инъекции развивается местная воспалительная реакция. Она проявляется образованием папулы (уплотнения) и гиперемии (покраснения) через 48–72 часа. В реакции участвуют Т-лимфоциты, сенсибилизированные к антигенам микобактерий.

Методика проведения

Проба Манту проводится строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья. Используется специальный туберкулиновый шприц с тонкой иглой. Вводится 0,1 мл раствора туберкулина, содержащего 2 туберкулиновые единицы (ТЕ) очищенного туберкулина (стандарт PPD-L — purified protein derivative, отечественный препарат «Туберкулин»). После введения на коже образуется «лимонная корочка» — белесоватый пузырёк диаметром 6–10 мм, который исчезает в течение 15–20 минут.

Оценка результатов

Результат оценивается через 72 часа (трое суток) после введения. Врач или медсестра измеряют поперечный (относительно оси предплечья) размер папулы прозрачной линейкой. Гиперемия (покраснение) учитывается только при отсутствии папулы.

Классификация результатов

• Отрицательная реакция — полное отсутствие папулы и гиперемии, либо наличие только уколочной реакции (след от иглы) размером до 1 мм. Свидетельствует об отсутствии инфицирования туберкулёзом и отсутствии поствакцинального иммунитета.
• Сомнительная реакция — папула размером от 2 до 4 мм, либо только гиперемия любого размера без папулы. Требует дополнительного обследования и наблюдения.
• Положительная реакция — папула размером 5 мм и более. Подразделяется на:
• Слабовыраженная (5–9 мм)
• Средней интенсивности (10–14 мм)
• Выраженная (15–16 мм у детей, 17 мм и более у взрослых)
• Гиперергическая реакция — папула 17 мм и более у детей, 21 мм и более у взрослых, а также наличие везикул (пузырьков), некроза, лимфангита (воспаления лимфатических сосудов) независимо от размера папулы. Указывает на высокую вероятность активного туберкулёзного процесса.

Вираж туберкулиновой пробы

Особое диагностическое значение имеет «вираж» — изменение результата пробы Манту по сравнению с предыдущим годом. Критерии виража:

• Впервые выявленная положительная реакция (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной.
• Увеличение папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом.
• Появление гиперергической реакции.

Вираж является одним из ключевых признаков первичного инфицирования туберкулёзом и требует обязательной консультации фтизиатра.

Дифференциальная диагностика

Положительная проба Манту может быть вызвана тремя причинами:

1. Поствакцинальная аллергия — реакция на вакцину БЦЖ, введённую ранее. Характеризуется постепенным угасанием реакции с возрастом (обычно через 3–5 лет после вакцинации), размер папулы редко превышает 10–12 мм.
2. Инфицирование микобактериями туберкулёза (латентная туберкулёзная инфекция) — реакция более стойкая, размер папулы может нарастать с течением времени, часто наблюдается вираж.
3. Активный туберкулёз — реакция обычно выраженная или гиперергическая, сопровождается клиническими симптомами (кашель, лихорадка, потеря веса).

Для дифференциации используются дополнительные методы: диаскинтест (более специфичный, не реагирует на БЦЖ), квантифероновый тест, рентгенография грудной клетки, микроскопия и посев мокроты.

Противопоказания

Проба Манту не проводится при:

• Острых инфекционных заболеваниях (в том числе в период реконвалесценции — не менее 2 недель после выздоровления).
• Обострении хронических заболеваний.
• Кожных заболеваниях в месте инъекции (экзема, псориаз, дерматит).
• Аллергических реакциях в анамнезе (с осторожностью).
• Эпилепсии.
• Карантине по инфекционным заболеваниям в детском учреждении (проводится после снятия карантина).

Безопасность и побочные эффекты

Проба Манту считается безопасной процедурой. Возможные побочные эффекты включают:

• Местные реакции: зуд, боль, отёк в месте инъекции (обычно проходят самостоятельно).
• Общие реакции: повышение температуры тела (редко), головная боль, слабость.
• Аллергические реакции (крайне редко) — от крапивницы до анафилактического шока.

Важно: место инъекции нельзя мочить, расчёсывать, заклеивать пластырем, смазывать мазями или антисептиками. Разрешается мыть руки, но следует избегать попадания воды непосредственно на место укола в течение 72 часов.

Альтернативные методы

В современной фтизиатрии для диагностики туберкулёзной инфекции используются более специфичные методы:

• Диаскинтест — внутрикожная проба с рекомбинантным белком ESAT6-CFP10, который отсутствует у вакцинного штамма БЦЖ. Позволяет отличить поствакцинальную аллергию от истинного инфицирования.
• Квантифероновый тест (IGRA) — анализ крови, измеряющий выделение интерферона-гамма Т-лимфоцитами в ответ на антигены микобактерий. Не даёт ложноположительных результатов при вакцинации БЦЖ.
• T-SPOT.TB — вариант IGRA, основанный на подсчёте количества клеток, выделяющих интерферон-гамма.

Эти методы не заменяют пробу Манту, но используются как уточняющие при сомнительных или положительных результатах, а также при наличии противопоказаний к пробе.

Применение в России

В Российской Федерации проба Манту является обязательным скрининговым методом для выявления туберкулёза у детей и подростков. Проводится ежегодно, начиная с 12-месячного возраста (после вакцинации БЦЖ) до 17 лет включительно. Результаты регистрируются в медицинской карте ребёнка. При положительной реакции или вираже ребёнок направляется к фтизиатру для углублённого обследования. С 2018 года в ряде регионов России проба Манту заменяется диаскинтестом для детей старше 7 лет.

Критика и ограничения

Проба Манту имеет ряд недостатков:

• Ложноположительные результаты — часто возникают после вакцинации БЦЖ, при инфицировании нетуберкулёзными микобактериями (атипичными микобактериями), при наличии аллергических заболеваний.
• Ложноотрицательные результаты — возможны при иммунодефицитных состояниях (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, приём иммуносупрессоров), при тяжёлых формах туберкулёза (анергия), а также при нарушении техники введения или хранения туберкулина.
• Субъективность оценки — размер папулы может варьировать в зависимости от квалификации медперсонала.
• Необходимость повторного визита — результат оценивается через 72 часа, что создаёт организационные трудности.
• Инвазивность — процедура связана с уколом и риском инфицирования места инъекции.

Несмотря на эти ограничения, проба Манту остаётся основным методом массового скрининга туберкулёза у детей в России и многих странах мира благодаря своей простоте, низкой стоимости и многолетнему опыту применения.

Источники

• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулёза».
• Клинические рекомендации «Туберкулёз у детей» (2020), Российское общество фтизиатров.
• Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 «Организация и проведение туберкулинодиагностики».
• Всемирная организация здравоохранения. «Туберкулёз: руководство по диагностике и лечению» (2019).
• Учебник «Фтизиатрия» под ред. Ю. Н. Левашёва (2018).