Вегетативное состояние¶

Вегетативное состояние — это тяжёлое нарушение сознания, при котором утрачены способность к осознанному восприятию окружающего мира, произвольные движения и речь, при этом сохранены спонтанные дыхательные и сердечные функции, циклы сна и бодрствования, а также рефлекторные реакции. Термин происходит от латинского vegetare — «оживлять, питать» и отражает сохранение вегетативных (автономных) функций организма. Состояние относится к группе расстройств сознания и в Международной классификации болезней (МКБ-10) кодируется как R40.2 («кома, неуточнённая») или в рубриках G93.1 и G93.2.

¶История понятия

Термин «вегетативное состояние» ввёл в 1972 году британский невролог Фредерик Платт и его коллега Брайан Дженнетт, предложившие классификацию последствий тяжёлых повреждений мозга. До этого такие пациенты описывались как находящиеся в «апаллическом синдроме» (термин немецкого невролога Эрнста Кречмера, 1940) или в «синдроме отключённого сознания».

В 2002 году в журнале Neurology было опубликовано «Меморандум о вегетативном состоянии», подготовленный международной группой экспертов (Д. Л. Финк, С. Лори и др.), который уточнил критерии диагностики. В 2010 году в том же журнале появилась статья, предложившая переименовать состояние в «синдром неотзывчивого сознания» (unresponsive wakefulness syndrome), чтобы избежать унизительных коннотаций и подчеркнуть, что пациенты могут быть сознательными, но неспособными к реакции. Новое название получило широкое распространение, хотя термин «вегетативное состояние» продолжает использоваться в клинической практике и российских учебниках.

¶Причины

Вегетативное состояние возникает в результате массивного повреждения обоих полушарий головного мозга или поражения ствола мозга, сохраняющего дыхательные и сердечные центры. Основные причины:

• черепно-мозговые травмы (автомобильные аварии, падения, боевые ранения);
• нарушения мозгового кровообращения (обширные инсульты, субарахноидальные кровоизлияния);
• гипоксия мозга (остановка сердца, утопление, отравление угарным газом);
• инфекции центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты);
• опухоли и дегенеративные заболевания мозга;
• токсические и метаболические поражения.

В России ежегодно регистрируются тысячи случаев перехода из комы в вегетативное состояние после черепно-мозговых травм и инсультов; точная статистика по стране затруднена из-за различий в диагностических критериях.

¶Клиническая картина

Для вегетативного состояния характерно:

• отсутствие осознанного контакта: пациент не выполняет команды, не фиксирует взгляд на объектах, не демонстрирует понимания речи;
• сохранность спонтанных движений: открывание и закрывание глаз, жевательные движения, глотание, иногда — нецеленаправленные движения конечностей;
• циклы сна и бодрствования;
• рефлекторные реакции: зрачковый рефлекс, роговичный рефлекс, глотательный рефлекс;
• дыхание и сердечная деятельность без аппаратной поддержки (в отличие от комы).

Важно отличать вегетативное состояние от синдрома «замкнутого человека» (locked-in syndrome), при котором сохранена сознательная активность и способность к общению через движения глаз, и от синдрома минимального сознания, при котором наблюдаются эпизоды осознанного поведения.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинического обследования и нейровизуализации. Критерии, предложенные в Меморандуме 2002 года, включают:

• отсутствие доказательств осознанного восприятия или поведения;
• сохранность циклов сна и бодрствования;
• сохранность стволовых рефлексов;
• отсутствие признаков эпилептической активности, объясняющей состояние;
• отсутствие признаков фармакологической седации или паралича;
• сохранность спонтанного дыхания.

Для подтверждения диагноза применяются функциональная магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография, позитронно-эмиссионная томография, а также методы оценки когнитивных реакций (команды «двигать рукой», «представьте игру в теннис»).

¶Лечение и прогноз

Специфического лечения вегетативного состояния не существует. Терапия направлена на поддержание жизненно важных функций, профилактику осложнений (пневмонии, пролежней, тромбозов), нормализацию сна и питания. Прогноз зависит от причины, возраста пациента и давности состояния: у детей и молодых людей шансы на восстановление выше. По данным различных исследований, у 25–50 % пациентов с травматической этиологией наблюдается переход в синдром минимального сознания или частичное восстановление в течение первого года; при гипоксических повреждениях прогноз хуже.

В России вопросы реабилитации пациентов с вегетативным состоянием регулируются клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения; в ряде крупных центров (Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, Научный центр неврологии) применяются методики нейрореабилитации, включая стимуляцию и биологическую обратную связь.

¶Этические и правовые аспекты

Вопросы о продолжении или прекращении жизнеобеспечения пациентов в вегетативном состоянии являются предметом этических и правовых дискуссий. В России решение о переводе на паллиативную помощь принимается комиссией врачей в соответствии с законодательством; эвтаназия запрещена. Случаи судебных разбирательств по поводу отключения от аппаратов жизнеобеспечения единичны.

¶Исторические случаи

Наиболее известный случай вегетативного состояния — история Терри Уоллис, американского пациента, который после автокатастрофы 1999 года провёл 19 лет в вегетативном состоянии и в 2003 году неожиданно начал реагировать на команды. Другой известный случай — Терри Шейво, история которой в 2005 году вызвала широкую общественную дискуссию в США о правах пациентов в вегетативном состоянии.

¶Источники

• Платт Ф., Дженнетт Б. «Вегетативное состояние», Neurology, 1972.
• Меморандум о вегетативном состоянии, Neurology, 2002.
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по нейрореабилитации.
• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. «Неврология», М.: ГЭОТАР-Медиа.