Висцеральное ожирение

Висцеральное ожирение — это патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани вокруг внутренних органов (висцеральной жировой клетчатки), преимущественно в брюшной полости. В отличие от подкожного жира, висцеральный жир метаболически активен и является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии и метаболического синдрома. Данный тип ожирения также известен как абдоминальное, центральное или ожирение по типу «яблока».

Этиология и патогенез

Причины развития

Основной причиной висцерального ожирения является хронический положительный энергетический баланс, при котором поступление калорий превышает их расход. Однако в отличие от общего ожирения, висцеральное накопление жира имеет ряд специфических триггеров:

• Гормональные нарушения: повышенный уровень кортизола (синдром Кушинга, хронический стресс), инсулинорезистентность, снижение уровня половых гормонов (особенно тестостерона у мужчин и эстрогенов у женщин в постменопаузе).
• Генетическая предрасположенность: полиморфизмы генов, регулирующих липогенез и липолиз в висцеральной жировой ткани (например, гены рецепторов адипонектина и лептина).
• Образ жизни: низкая физическая активность, избыточное потребление рафинированных углеводов и трансжиров, недостаток сна, курение и злоупотребление алкоголем.
• Возрастные изменения: с возрастом происходит перераспределение жировой ткани в пользу висцерального депо, особенно у женщин после менопаузы.

Механизмы накопления

Висцеральная жировая ткань отличается от подкожной более высокой плотностью рецепторов к глюкокортикоидам и андрогенам, а также большей активностью липопротеинлипазы. Это способствует усиленному захвату свободных жирных кислот из кровотока. Кроме того, висцеральные адипоциты более чувствительны к липолитическому действию катехоламинов, что приводит к повышенному высвобождению свободных жирных кислот в портальную вену. Этот феномен, известный как «портальная теория», лежит в основе развития инсулинорезистентности и дислипидемии.

Классификация и диагностика

Критерии оценки

Основным методом диагностики висцерального ожирения является антропометрия. Наиболее распространённый показатель — окружность талии (ОТ). Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и российским клиническим рекомендациям, висцеральное ожирение диагностируется при:

• ОТ ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин (для европеоидной расы).
• ОТ ≥ 90 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин (для азиатской популяции).

Дополнительным критерием является соотношение окружности талии к окружности бёдер (ОТ/ОБ). Значение > 0,9 у мужчин и > 0,85 у женщин указывает на абдоминальный тип ожирения.

Инструментальные методы

Для точной количественной оценки висцеральной жировой ткани используются:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) — «золотой стандарт», позволяющий визуализировать и измерить объём висцерального жира.
• Биоимпедансометрия — метод оценки состава тела, который может косвенно указывать на долю висцерального жира.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — измерение толщины висцерального жирового слоя (обычно в эпигастральной области).

Степени ожирения

Висцеральное ожирение не имеет собственной классификации по степеням, но оценивается в контексте общего ожирения по индексу массы тела (ИМТ). Однако у пациентов с нормальным ИМТ (так называемое «метаболически ожирение с нормальным весом») может наблюдаться избыток висцерального жира.

Метаболические последствия

Инсулинорезистентность и сахарный диабет

Висцеральная жировая ткань секретирует провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-6) и адипокины (резистин, висфатин), которые нарушают передачу сигналов инсулина в клетках печени, мышц и жировой ткани. Это приводит к инсулинорезистентности — ключевому звену в развитии сахарного диабета 2-го типа. По данным исследований, риск развития диабета у мужчин с ОТ > 102 см в 2–3 раза выше, чем у лиц с нормальной ОТ.

Сердечно-сосудистые заболевания

Избыток висцерального жира ассоциирован с атерогенной дислипидемией (повышение уровня триглицеридов, снижение липопротеинов высокой плотности), артериальной гипертензией и хроническим субклиническим воспалением. Всё это ускоряет развитие атеросклероза и увеличивает риск инфаркта миокарда, инсульта и внезапной сердечной смерти.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

Висцеральное ожирение является одним из главных факторов риска НАЖБП. Свободные жирные кислоты, поступающие в печень по портальной вене, вызывают стеатоз (накопление жира в гепатоцитах), а затем — стеатогепатит и фиброз. В России НАЖБП встречается у 30–40% взрослого населения, причём у большинства пациентов с висцеральным ожирением.

Другие нарушения

• Синдром обструктивного апноэ сна: висцеральный жир сдавливает диафрагму и уменьшает объём лёгких.
• Онкологические заболевания: повышенный риск рака толстой кишки, молочной железы (у женщин в постменопаузе), поджелудочной железы.
• Эндокринные нарушения: гипогонадизм у мужчин, синдром поликистозных яичников у женщин.

Лечение и коррекция

Диетотерапия

Основой лечения является снижение калорийности рациона на 500–1000 ккал/сутки от индивидуальной нормы. Рекомендуется:

• Ограничение потребления простых углеводов (сахар, сладкие напитки, выпечка) и насыщенных жиров.
• Увеличение доли пищевых волокон (овощи, фрукты, цельнозерновые продукты).
• Средиземноморская диета или диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) — доказано снижают объём висцерального жира.

Физическая активность

Аэробные нагрузки (ходьба, бег, плавание, велосипед) продолжительностью не менее 150 минут в неделю умеренной интенсивности способствуют преимущественному уменьшению висцерального жира. Силовые тренировки (2–3 раза в неделю) улучшают чувствительность к инсулину и увеличивают мышечную массу, что ускоряет метаболизм.

Медикаментозная терапия

При неэффективности немедикаментозных методов и наличии метаболических нарушений применяются:

• Метформин — улучшает чувствительность к инсулину, особенно у пациентов с преддиабетом и сахарным диабетом 2-го типа.
• Агонисты рецепторов ГПП-1 (например, лираглутид, семаглутид) — снижают аппетит, замедляют опорожнение желудка и способствуют значительному уменьшению висцерального жира.
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) — уменьшают массу тела и висцеральный жир за счёт выведения глюкозы с мочой.

Хирургическое лечение

При морбидном ожирении (ИМТ > 40 кг/м² или > 35 кг/м² при наличии осложнений) рассматривается бариатрическая хирургия: рукавная гастрэктомия, гастрошунтирование или билиопанкреатическое шунтирование. Эти операции приводят к снижению объёма висцерального жира на 30–50% в течение первого года.

Профилактика

Профилактика висцерального ожирения включает:

• Поддержание нормальной массы тела (ИМТ 18,5–24,9 кг/м²).
• Регулярный контроль окружности талии.
• Сбалансированное питание с ограничением продуктов с высоким гликемическим индексом.
• Ежедневная физическая активность (не менее 30 минут).
• Отказ от курения и ограничение потребления алкоголя.
• Нормализация сна (7–9 часов в сутки) и управление стрессом.

Эпидемиология в России

По данным эпидемиологических исследований (например, исследование ЭССЕ-РФ), распространённость висцерального ожирения среди взрослого населения России составляет около 30–40% у женщин и 20–30% у мужчин. При этом у женщин после 50 лет частота встречаемости резко возрастает, достигая 50–60%. Висцеральное ожирение является одним из ведущих факторов, определяющих высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в стране.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. «Ожирение и избыточный вес». Информационный бюллетень, 2023.
2. Российские клинические рекомендации «Ожирение у взрослых». Министерство здравоохранения РФ, 2023.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В. и др. «Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых». Ожирение и метаболизм, 2020.
4. Шальнова С.А., Деев А.Д., Баланова Ю.А. и др. «Распространённость абдоминального ожирения в российской популяции: данные исследования ЭССЕ-РФ». Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2014.
5. Després J.P., Lemieux I. «Abdominal obesity and metabolic syndrome». Nature, 2006.
6. Neeland I.J., Ross R., Després J.P. et al. «Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, and cardiometabolic disease: a position statement». The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2019.