Вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти — это патологическое состояние, при котором происходит полное смещение суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) относительно друг друга, приводящее к нарушению их конгруэнтности и функции. В отличие от подвывиха, при котором контакт суставных поверхностей частично сохраняется, вывих характеризуется полным выходом головки нижней челюсти из суставной впадины височной кости. Данное состояние относится к травматологии и челюстно-лицевой хирургии и требует обязательного медицинского вмешательства.

Классификация

Вывихи нижней челюсти классифицируются по нескольким основным признакам.

По направлению смещения головки челюсти

• Передний вывих. Наиболее распространённый тип (более 90% случаев). Головка нижней челюсти смещается кпереди от суставного бугорка височной кости. Чаще всего бывает двусторонним.
• Задний вывих. Встречается редко, обычно при ударе по подбородку спереди назад. Головка смещается кзади, в сторону барабанной части височной кости, что может сопровождаться переломом костного слухового прохода.
• Боковой вывих. Редкая форма, при которой головка смещается в медиальную (внутреннюю) или латеральную (наружную) сторону. Чаще сочетается с переломами мыщелкового отростка.

По стороне поражения

• Односторонний вывих. Смещение происходит только в одном суставе. Встречается реже двустороннего.
• Двусторонний вывих. Наиболее частый вариант, особенно при переднем вывихе. Оба сустава теряют конгруэнтность.

По времени возникновения

• Острый вывих. Возникает впервые в результате травмы или чрезмерного открывания рта. Длится от нескольких часов до нескольких дней.
• Привычный (хронический) вывих. Повторяющийся вывих, возникающий при незначительных движениях (зевота, смех, приём пищи) из-за слабости связочного аппарата или изменений формы суставных поверхностей.

По этиологии

• Травматический вывих. Возникает в результате прямого удара, падения, дорожно-транспортного происшествия.
• Нетравматический (спонтанный) вывих. Развивается при чрезмерном открывании рта (зевота, крик, стоматологические процедуры) или на фоне заболеваний, ослабляющих связки (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дисплазия соединительной ткани).

Причины

Основной причиной вывиха нижней челюсти является превышение физиологического предела движения в суставе. К факторам риска относятся:

• Чрезмерное открывание рта. Зевота, смех, рвота, крик, приём пищи большими кусками, стоматологические манипуляции (удаление зуба, снятие слепков).
• Травма. Прямой удар в область подбородка или нижней челюсти, падение на лицо.
• Анатомические особенности. Мелкая или плоская суставная впадина, слабость связочного аппарата, гипермобильность суставов.
• Заболевания. Ревматоидный артрит, остеоартрит, подагра, системная красная волчанка, дисплазия соединительной ткани.
• Неврологические расстройства. Судороги (эпилепсия, столбняк), дистония жевательных мышц.
• Ятрогенные факторы. Неосторожные действия врача-стоматолога или челюстно-лицевого хирурга.

Симптомы

Клиническая картина зависит от типа вывиха.

При двустороннем переднем вывихе

• Рот широко открыт, пациент не может самостоятельно его закрыть.
• Нижняя челюсть выдвинута вперёд и вниз.
• Речь невнятная, слюнотечение.
• Боль в области ВНЧС, усиливающаяся при попытке движения.
• Отсутствие смыкания зубов — открытый прикус.
• Пальпаторно определяется западение в области суставных впадин и выбухание в области скуловых дуг.

При одностороннем переднем вывихе

• Рот полуоткрыт, подбородок смещён в здоровую сторону.
• Боль локализуется на стороне поражения.
• Зубы смыкаются только на здоровой стороне.

При заднем вывихе

• Рот закрыт, нижняя челюсть смещена кзади.
• Пациент не может открыть рот.
• Боль в области уха, возможна иррадиация в висок.
• Возможна травма наружного слухового прохода (кровотечение из уха).

При привычном вывихе

• Возникает внезапно при незначительных движениях.
• Пациент может самостоятельно вправить челюсть (часто с характерным щелчком).
• Между эпизодами может сохраняться дискомфорт или хруст в суставе.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных и инструментальных методов.

• Сбор анамнеза. Выяснение обстоятельств травмы, наличия привычных вывихов, сопутствующих заболеваний.
• Физикальное обследование. Осмотр, пальпация области ВНЧС, определение объёма движений, оценка прикуса.
• Рентгенография. Основной метод. Выполняется в прямой и боковой проекциях, а также с использованием специальных укладок (по Шуллеру, по Парма). Позволяет определить положение головки челюсти, наличие переломов.
• Компьютерная томография (КТ). Применяется при сложных случаях (задние, боковые вывихи, подозрение на перелом), для оценки состояния костных структур.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Показана при подозрении на повреждение мягких тканей (диска, связок, капсулы) сустава, особенно при привычных вывихах.

Лечение

Лечение вывиха нижней челюсти включает вправление, иммобилизацию и, при необходимости, хирургическое вмешательство.

Вправление

Вправление острого вывиха проводится врачом (травматологом, челюстно-лицевым хирургом) под местной анестезией или, при выраженном мышечном спазме, под наркозом. Наиболее распространён метод Гиппократа (вправление по Гиппократу):

1. Врач располагается перед пациентом.
2. Большие пальцы рук обматывают марлей или бинтом для защиты от укуса.
3. Пальцы вводят в рот пациента на нижние коренные зубы с обеих сторон.
4. Остальными пальцами фиксируют нижнюю челюсть снаружи.
5. Производят плавное надавливание вниз и назад, одновременно приподнимая подбородок вверх.
6. После вправления слышен характерный щелчок, и челюсть свободно закрывается.

При заднем или боковом вывихе техника вправления может отличаться.

Иммобилизация

После вправления накладывается фиксирующая повязка (пращевидная повязка, теменно-подбородочная повязка) или используются специальные шины (например, шина Петросяна). Срок иммобилизации — от 7 до 14 дней. В этот период рекомендуется:

• Жидкая или полужидкая пища.
• Исключение разговоров, зевоты, смеха.
• Приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для уменьшения боли и отёка.

Хирургическое лечение

Показано при:

• Привычных вывихах, не поддающихся консервативной терапии.
• Застарелых вывихах (более 2-3 недель).
• Неэффективности вправления.
• Сопутствующих переломах.

Методы хирургического лечения включают:

• Артроцентез. Промывание суставной полости для удаления воспалительной жидкости.
• Артроскопия. Малоинвазивное вмешательство для диагностики и лечения.
• Открытая репозиция и фиксация. При застарелых вывихах или переломах.
• Укрепление связочного аппарата. Пластика капсулы сустава, укорочение связок.
• Ограничение движения. Иссечение части жевательных мышц, создание костных блоков (операция по Линдеманну, по Костенко).

Осложнения

При несвоевременном или неправильном лечении возможны осложнения:

• Привычный вывих. Формирование хронической нестабильности сустава.
• Застарелый вывих. Развитие фиброзных изменений в суставе, что делает вправление невозможным.
• Артроз ВНЧС. Дегенеративные изменения суставных поверхностей.
• Повреждение ушного канала. При заднем вывихе.
• Неврит лицевого нерва. Редкое осложнение, связанное с компрессией нерва.
• Анкилоз ВНЧС. Сращение суставных поверхностей, приводящее к полной неподвижности.

Профилактика

Для предотвращения вывихов нижней челюсти рекомендуется:

• Избегать чрезмерного открывания рта (при зевоте придерживать подбородок рукой).
• Осторожно выполнять стоматологические процедуры (информировать врача о склонности к вывихам).
• Лечить заболевания, ослабляющие связки (ревматоидный артрит, дисплазия).
• При привычных вывихах — носить специальные ортопедические аппараты (каппы, шины).
• Укреплять жевательные мышцы и связки с помощью специальных упражнений (по назначению врача).

Источники

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Челюстно-лицевая хирургия: учебник / под ред. А.А. Тимофеева. — М.: Медицина, 2015.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению вывихов нижней челюсти. — М.: Ассоциация челюстно-лицевых хирургов, 2020.
4. Петросян Л.Б. Вывихи нижней челюсти: этиология, диагностика, лечение. — М.: Медицина, 2007.
5. Большая медицинская энциклопедия / под ред. Б.В. Петровского. — М.: Советская энциклопедия, 1974-1989.