Артроз ВНЧС

Артроз ВНЧС — это хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), характеризующееся первичным поражением суставного хряща, последующей деформацией суставных поверхностей, изменением синовиальной жидкости и развитием реактивного воспаления. Заболевание относится к группе остеоартрозов и является одной из наиболее распространённых невоспалительных патологий челюстно-лицевой области, приводящей к нарушению функции жевания, речи и снижению качества жизни.

Этиология и патогенез

Артроз ВНЧС развивается в результате длительного воздействия механических, биомеханических и метаболических факторов, нарушающих баланс между нагрузкой на сустав и способностью хрящевой ткани к регенерации.

Основные причины

• Функциональная перегрузка сустава: бруксизм (скрежетание зубами), хроническое сжатие челюстей, потеря зубов (особенно жевательной группы), неправильное протезирование, одностороннее жевание.
• Травмы: острые (удар, падение) или хронические микротравмы (резкие движения челюстью, зевота, крик).
• Окклюзионные нарушения: неправильный прикус, аномалии зубных рядов, дефекты пломбирования.
• Воспалительные процессы: перенесённые артриты (инфекционные, ревматоидные, подагрические), которые могут переходить в дегенеративную стадию.
• Системные заболевания: эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипотиреоз), нарушения обмена веществ (ожирение, остеопороз), аутоиммунные патологии.
• Возрастные изменения: снижение регенеративного потенциала хряща, уменьшение содержания протеогликанов и гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости.
• Генетическая предрасположенность: особенности строения коллагена II типа, дефицит ферментов, участвующих в метаболизме хряща.

Патогенез

В основе артроза лежит дисбаланс между анаболическими и катаболическими процессами в хрящевой ткани. Под действием повышенной или аномальной нагрузки хондроциты начинают продуцировать провоспалительные цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-альфа), которые активируют матриксные металлопротеиназы. Эти ферменты разрушают коллаген и протеогликаны внеклеточного матрикса. Хрящ теряет эластичность, разволокняется, истончается, появляются трещины и эрозии. В ответ на повреждение костная ткань субхондральной зоны реагирует склерозом (уплотнением) и образованием остеофитов — костных разрастаний по краям суставных поверхностей. Синовиальная оболочка вовлекается вторично, развивается реактивный синовит.

Классификация

Артроз ВНЧС классифицируют по нескольким признакам.

По этиологии

• Первичный (идиопатический): развивается без видимой причины, часто на фоне возрастных изменений.
• Вторичный: является следствием травм, воспалительных заболеваний, окклюзионных нарушений, системных патологий.

По стадии заболевания

• I стадия (начальная): незначительное сужение суставной щели, начальные признаки дегенерации хряща (по данным МРТ или КТ). Клинические симптомы минимальны или отсутствуют.
• II стадия (выраженная): значительное сужение суставной щели, деформация суставных поверхностей, появление остеофитов, умеренный болевой синдром и ограничение подвижности.
• III стадия (терминальная): полное исчезновение суставной щели, анкилоз (сращение суставных поверхностей) или подвывих, грубая деформация, выраженная контрактура жевательных мышц.

По рентгенологической картине

• Склеротическая форма: преобладание уплотнения костной ткани (субхондральный склероз).
• Деформирующая форма: выраженные остеофиты, деформация суставной головки и бугорка.
• Атрофическая форма: истончение и резорбция костной ткани, остеопороз.

Клиническая картина

Симптомы артроза ВНЧС развиваются постепенно, часто в течение нескольких лет. На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно.

Основные симптомы

• Боль: ноющая, тупая, локализуется в области сустава, может иррадиировать в ухо, висок, затылок, шею, нижнюю челюсть. Усиливается при жевании, разговоре, зевании, надавливании на сустав. В покое боль обычно стихает.
• Хруст и щелчки: звуковые феномены в суставе при движении челюстью (открывание/закрывание рта, жевание). Хруст может быть грубым, «скрипящим», в отличие от мягких щелчков при дисфункции сустава.
• Ограничение подвижности: затруднённое открывание рта (менее 3,5–4 см), смещение нижней челюсти в сторону при открывании, чувство скованности по утрам.
• Деформация сустава: визуально или пальпаторно определяется асимметрия лица, западение или выбухание в области сустава.
• Мышечные симптомы: напряжение и болезненность жевательных мышц (собственно жевательной, височной, латеральной и медиальной крыловидных), возможны тризм (спазм) и контрактура.
• Сопутствующие проявления: головные боли, шум в ушах, снижение слуха, боль в шее, нарушение прикуса.

Особенности течения

• Хроническое прогрессирующее течение: обострения сменяются ремиссиями. Обострения часто связаны с перегрузкой сустава (стресс, бруксизм, смена протезов).
• Асимметричность: чаще поражается один сустав, но возможно двустороннее поражение.
• Связь с окклюзией: симптомы усиливаются при неправильном смыкании зубов.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, клинического осмотра и инструментальных методов.

Клинические методы

• Сбор анамнеза: выявление факторов риска (бруксизм, потеря зубов, травмы, системные заболевания).
• Пальпация: болезненность в области сустава, определение хруста, оценка амплитуды движения нижней челюсти.
• Оценка окклюзии: выявление нарушений прикуса, дефектов зубных рядов, неправильного протезирования.
• Аускультация: прослушивание звуковых феноменов в суставе.

Инструментальные методы

• Рентгенография (ортопантомография, прицельные снимки ВНЧС): выявляет сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз, деформацию суставных поверхностей. На ранних стадиях может быть малоинформативна.
• Компьютерная томография (КТ): наиболее точный метод для оценки костных изменений — степени сужения щели, размеров и локализации остеофитов, наличия кист, склероза.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): визуализирует мягкотканные структуры — хрящ, синовиальную оболочку, внутрисуставной диск, наличие выпота. Позволяет оценить стадию дегенерации хряща.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): используется для оценки состояния синовиальной оболочки, наличия жидкости, толщины хряща.
• Артроскопия: инвазивный метод, применяется в сложных диагностических случаях, позволяет визуально осмотреть полость сустава и взять биопсию.

Дифференциальная диагностика

Артроз ВНЧС необходимо отличать от:

• артрита (ревматоидного, инфекционного, подагрического);
• дисфункции ВНЧС (синдром болевой дисфункции);
• невралгии тройничного нерва;
• миофасциального болевого синдрома жевательных мышц;
• опухолей челюстно-лицевой области;
• остеомиелита.

Лечение

Лечение артроза ВНЧС комплексное, направлено на устранение причины, замедление прогрессирования дегенерации, купирование боли и восстановление функции сустава.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, ибупрофен, нимесулид, мелоксикам — для купирования боли и воспаления (кратковременно, курсами).
• Хондропротекторы: глюкозамин, хондроитин сульфат, гиалуроновая кислота (внутрисуставные инъекции) — замедляют дегенерацию хряща, улучшают его метаболизм.
• Миорелаксанты: мидокалм, сирдалуд — при мышечном спазме.
• Анальгетики: парацетамол, трамадол (при выраженном болевом синдроме).
• Глюкокортикостероиды: внутрисуставное введение (дипроспан, кеналог) — при выраженном синовите, но не более 2–3 инъекций в год из-за риска ускорения дегенерации хряща.

Физиотерапия

• Ультразвуковая терапия: улучшает микроциркуляцию, уменьшает воспаление.
• Лазеротерапия: стимулирует регенерацию, обезболивает.
• Магнитотерапия: снимает отёк, улучшает трофику тканей.
• Электрофорез с новокаином, лидазой, гидрокортизоном.
• Фонофорез с гидрокортизоном.
• Парафино-озокеритовые аппликации.
• Массаж жевательных мышц.

Ортопедическое лечение

• Избирательное пришлифовывание зубов: устранение суперконтактов, нормализация окклюзии.
• Ортодонтическое лечение: исправление прикуса.
• Протезирование: восстановление утраченных зубов, замена некачественных протезов.
• Изготовление окклюзионных шин (капп): разобщение зубных рядов, снижение нагрузки на сустав, особенно при бруксизме.

Лечебная физкультура

• Изометрические упражнения: напряжение мышц без движения челюсти.
• Упражнения на растяжение жевательных мышц.
• Тренировка открывания рта с контролем амплитуды.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии, выраженной деформации, анкилозе, подвывихе.

• Артроскопия: лаваж (промывание) сустава, удаление свободных тел, синовэктомия.
• Артротомия: открытая операция на суставе (удаление остеофитов, реконструкция суставных поверхностей).
• Эндопротезирование ВНЧС: замена сустава на искусственный имплант (при терминальной стадии, анкилозе).
• Остеотомия нижней челюсти: коррекция деформации.

Образ жизни и профилактика

• Исключение перегрузок: отказ от жёсткой пищи, жевания на одной стороне, вредных привычек (грызение ногтей, ручек).
• Контроль бруксизма: использование ночных капп.
• Своевременное лечение зубов и протезирование.
• Регулярные осмотры стоматолога и гнатолога.
• Умеренная физическая активность, массаж, физиотерапия.

Прогноз

Прогноз при артрозе ВНЧС зависит от стадии заболевания, своевременности лечения и устранения причинных факторов. На ранних стадиях консервативное лечение позволяет замедлить прогрессирование и сохранить функцию сустава на длительное время. При запущенных формах, особенно с анкилозом, требуется хирургическое вмешательство, которое может восстановить подвижность, но не всегда полностью устраняет деформацию. Полное излечение (восстановление хряща) невозможно, однако современные методы позволяют добиться стойкой ремиссии и улучшения качества жизни.

Источники

• Клинические рекомендации «Артроз височно-нижнечелюстного сустава» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
• Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. «Стоматология детского возраста». — М.: Медицина, 2006.
• Трезубов В.Н., Мишнёв Л.М., Сапронова О.Н. «Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса». — М.: МЕДпресс-информ, 2014.
• Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. «Рентгенодиагностика в стоматологии». — М.: Медицинское информационное агентство, 2009.
• Okeson J.P. «Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion». — 7th ed., Mosby, 2013.
• Tanaka E., Detamore M.S., Mercuri L.G. «Degenerative disorders of the temporomandibular joint: etiology, diagnosis, and treatment». — Journal of Dental Research, 2008.