Задержка полового развития: причины и диагностика¶

Задержка полового развития — это состояние, при котором у подростка отсутствуют или значительно отстают от среднестатистических возрастных норм процессы полового созревания, проявляющиеся в развитии вторичных половых признаков и функциональной активности гонад. В педиатрической эндокринологии задержку полового развития диагностируют, если у девочек отсутствуют признаки пубертата (увеличение молочных желез) к 13 годам, а у мальчиков (увеличение яичек) — к 14 годам. Состояние требует дифференциальной диагностики для исключения органической патологии и выбора тактики терапии.

¶Этиология и патогенез

Половое созревание запускается активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Нарушение на любом из уровней этой оси приводит к задержке развития. Выделяют три основных патогенетических механизма: недостаточная секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), дефицит лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, либо нечувствительность гонад к стимуляции.

¶Конституциональная задержка (вариант нормы)

Наиболее частая причина (около 60–70 % случаев). Представляет собой семейную особенность, при которой пубертат наступает позже, но протекает нормально. Характерен «скачок роста» в более поздние сроки, костный возраст (степень зрелости скелета по рентгенограмме кисти) отстаёт от паспортного, но темпы роста соответствуют костному возрасту.

¶Гипогонадотропный гипогонадизм

Состояние, при котором снижена стимуляция половых желез из-за недостаточности ГнРГ или гонадотропинов. Причинами являются:

• врождённые синдромы (например, синдром Каллмана, сочетающийся с аносмией);
• опухоли и пороки развития ЦНС (краниофарингиома, герминома);
• последствия лучевой терапии или черепно-мозговых травм;
• функциональные нарушения (хронические заболевания, дефицит питания, интенсивные физические нагрузки, психогенный стресс).

¶Гипергонадотропный гипогонадизм (первичная недостаточность гонад)

Возникает при поражении самих яичек или яичников, которые не отвечают на стимуляцию гонадотропинами. Уровни ЛГ и ФСГ при этом высокие. Причины: дисгенезия гонад (например, при синдроме Шерешевского–Тёрнера), орхит, последствия химиотерапии, травмы, аутоиммунные процессы.

¶Диагностика

Диагностический поиск направлен на определение формы задержки и исключение опасных для жизни состояний (опухоли ЦНС). Алгоритм включает несколько этапов.

¶Клинический осмотр и анамнез

Оцениваются антропометрические показатели (рост, вес, скорость роста), стадия пубертата по шкале Таннера, наличие аносмии, хронических заболеваний, семейный анамнез (возраст пубертата у родителей и сибсов).

¶Лабораторные исследования

• Базовые уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона (у мальчиков) и эстрадиола (у девочек);
• При низких уровнях гонадотропинов — проба с аналогами ГнРГ для оценки резерва гипофиза;
• Кариотипирование при подозрении на хромосомную патологию.

¶Инструментальные методы

• Рентгенография кисти для определения костного возраста (ключевой критерий дифференцировки);
• МРТ головного мозга с прицельным исследованием хиазмально-селлярной области при подозрении на опухоль или аномалию развития;
• УЗИ органов малого таза у девочек (оценка размеров матки и яичников).

¶Дифференциальная диагностика

Основной вопрос — отличить конституциональную задержку от гипогонадотропного гипогонадизма. Для этого используются пробы с гормональной стимуляцией и динамическое наблюдение. В сомнительных случаях диагноз устанавливается ретроспективно: если пубертат самостоятельно начался после 14–15 лет, говорят о конституциональной форме.

¶Принципы лечения

Тактика ведения зависит от формы задержки. При конституциональной задержке обычно достаточно динамического наблюдения. При гипогонадотропном гипогонадизме назначается заместительная терапия половыми стероидами (тестостероном у мальчиков, эстрогенами с последующим добавлением прогестагенов у девочек) для индукции вторичных половых признаков и достижения пубертатного скачка роста. При гипергонадотропном гипогонадизме терапия направлена на поддержание фенотипа и профилактику осложнений (остеопороза). Лечение основного заболевания (например, удаление опухоли) может привести к самостоятельному началу пубертата.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз в целом благоприятный. У пациентов с конституциональной задержкой конечный рост и фертильность обычно не страдают. При органических формах прогноз определяется основным заболеванием и своевременностью коррекции гормонального фона.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Задержка полового развития» (Российская ассоциация эндокринологов).
• Дедов И. И., Петеркова В. А. «Детская эндокринология: руководство».
• Учебник «Эндокринология» под ред. И. И. Делова и Г. А. Мельниченко.