Запор при беременности¶

Запор при беременности — нарушение опорожнения кишечника, возникающее или обостряющееся в период гестации и проявляющееся урежением дефекации (реже трёх раз в неделю), затруднённым, неполным или болезненным актом дефекации, изменением консистенции стула. Относится к наиболее частым гастроэнтерологическим жалобам беременных: по данным различных исследований, с задержкой стула сталкиваются от 11 до 40 % женщин в период вынашивания ребёнка. Состояние не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптомокомплекс, обусловленный физиологическими изменениями организма и, реже, органической патологией.

¶Причины

Запор при беременности имеет смешанное происхождение; выделяют гормональные, механические, алиментарные и поведенческие факторы.

¶Гормональные изменения

Ведущую роль играет прогестерон — стероидный гормон жёлтого тела, а затем плаценты, концентрация которого в крови беременной многократно возрастает. Прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру матки, но одновременно снижает тонус и моторику гладких мышц кишечника, замедляя пассаж содержимого. Дополнительный вклад вносит повышенный уровень эстрогенов и гормона соматомаммотропина, влияющих на перистальтику. В поздние сроки к этому добавляется снижение чувствительности рецепторов прямой кишки к растяжению.

¶Механические факторы

Растущая матка постепенно смещает и сдавливает петли кишечника, прежде всего сигмовидную и прямую кишку, что затрудняет продвижение каловых масс. В третьем триместре давление на тазовое дно усиливается при головном предлежании плода. Дополнительно сказывается ослабление мышц брюшной стенки и диастаз прямых мышц живота, снижающие эффективность натуживания.

¶Алиментарные и поведенческие факторы

К запорам предрасполагают недостаточное потребление пищевых волокон и жидкости, особенно при токсикозе с тошнотой и рвотой в первом триместре, а также при ограничении питья из-за опасений отёков. Влияют гиподинамия, рекомендованный в ряде случаев постельный режим, сознательное подавление позыва к дефекации в общественных местах. Приём препаратов железа и кальция, часто назначаемых беременным, усугубляет задержку стула.

¶Клиническая картина и осложнения

Помимо редкого и затруднённого стула, отмечаются вздутие живота, чувство тяжести и распирания, метеоризм, схваткообразные боли внизу живота, тошнота, снижение аппетита. Возможны трещины заднего прохода и геморрой, которые сами усиливают боль при дефекации и замыкают порочный круг. Запор способствует развитию дисбактериоза кишечника, может провоцировать восходящую инфекцию мочевыводящих путей. При длительной задержке стула повышается риск преждевременного повышения тонуса матки при натуживании, хотя прямая причинно-следственная связь с угрозой прерывания беременности не доказана.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб и анамнеза; применяется Римский критерий (урежение дефекации, необходимость сильного натуживания, чувство неполного опорожнения, плотный стул). При беременности обязательны пальцевое ректальное исследование, оценка состояния анального сфинктера, осмотр на предмет трещин и геморроидальных узлов. Лабораторно исключают анемию, гипотиреоз, нарушения электролитного обмена. Инструментальные методы (колоноскопия, ирригоскопия) при гестации применяются ограниченно, преимущественно по строгим показаниям и в первом-втором триместрах. Дифференциальная диагностика проводится с органической обструкцией, синдромом раздражённого кишечника, гипотиреозом, гиперкальциемией.

¶Лечение

Терапия строится по ступенчатому принципу: сначала немедикаментозные меры, затем — препараты с доказанной безопасностью при гестации.

¶Немедикаментозные меры

Диета с увеличением потребления пищевых волокон до 25–30 г в сутки: овощи, фрукты, бобовые, цельные злаки, отруби.
Достаточный питьевой режим (не менее 1,5–2 л жидкости в сутки при отсутствии противопоказаний со стороны почек и сердечно-сосудистой системы).
Регулярная умеренная физическая активность: ходьба, плавание, специальные комплексы для беременных.
Выработка условного рефлекса: опорожнение кишечника в одно и то же время, желательно после завтрака, без спешки.
Отказ от подавления позывов к дефекации.

¶Медикаментозные средства

Препаратами выбора являются осмотические слабительные — лактулоза и макрогол (полиэтиленгликоль), не всасывающиеся в системный кровоток и не оказывающие токолитического действия. Лактулоза дополнительно служит пребиотиком. Применяются также препараты на основе пищевых волокон (пшеничные отруби, псиллиум). Стимулирующие слабительные (сенна, бисакодил), солевые слабительные и вазелиновое масло при беременности не рекомендуются из-за риска повышения тонуса матки, нарушения всасывания витаминов и других побочных эффектов. Очистительные клизмы применяются лишь эпизодически и только по назначению врача. Любые слабительные средства в период гестации принимаются исключительно после консультации со специалистом.

¶Профилактика

Профилактика включает рациональное питание с первых недель беременности, адекватную физическую активность, соблюдение питьевого режима, своевременную коррекцию анемии с учётом переносимости препаратов железа, а также разъяснительную работу с беременной о недопустимости длительного подавления позыва к дефекации. Женщинам с хроническими запорами до беременности рекомендуется планировать гестацию на фоне компенсированного состояния и наблюдаться у гастроэнтеролога.

¶Прогноз

В большинстве случаев состояние носит функциональный характер и разрешается после родов, хотя у части женщин, особенно при исходной склонности к запорам, жалобы сохраняются в послеродовом периоде. Своевременная коррекция режима питания и образа жизни, а также рациональный подбор слабительных средств позволяют контролировать симптоматику без ущерба для течения беременности и состояния плода.

Источники: клинические рекомендации по ведению беременных с функциональными нарушениями кишечника; руководства по акушерству и гастроэнтерологии; обзоры по безопасности слабительных средств при гестации.