Заворот желудка¶

Заворот желудка — это острое хирургическое заболевание, характеризующееся патологическим поворотом желудка вокруг одной из его осей, приводящим к нарушению проходимости пищеварительного тракта и, как правило, к ишемии (нарушению кровоснабжения) стенки органа. Заболевание относится к неотложным состояниям в абдоминальной хирургии, требует немедленного оперативного вмешательства и без лечения имеет крайне высокий уровень летальности.

¶Этиология и патогенез

Заворот желудка возникает в результате аномальной подвижности органа, которая может быть обусловлена как врожденными, так и приобретенными факторами. В норме желудок фиксирован в брюшной полости рядом связок: желудочно-диафрагмальной, желудочно-селезеночной, желудочно-ободочной и печеночно-желудочной. При их слабости, отсутствии или чрезмерной растяжимости желудок теряет стабильность и может поворачиваться.

¶Предрасполагающие факторы

К основным факторам, повышающим риск заворота, относятся:

• Врожденные аномалии связочного аппарата: отсутствие или недоразвитие желудочно-диафрагмальной связки, общая слабость связок.
• Диафрагмальные грыжи: особенно параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которых часть желудка смещается в грудную полость, создавая условия для его поворота.
• Травмы живота и диафрагмы: разрывы диафрагмы, приводящие к смещению органов.
• Опухоли желудка или соседних органов: могут изменять форму и положение желудка, провоцируя его перекрут.
• Спаечная болезнь: послеоперационные спайки в брюшной полости могут фиксировать желудок в неправильном положении.
• Атония желудка: слабость мышечной стенки, часто встречающаяся у пожилых людей.
• Переедание и обильное газообразование: резкое растяжение желудка может стать пусковым механизмом заворота.

¶Механизм развития

Патогенез заворота складывается из двух ключевых компонентов: механической обструкции (нарушения прохождения пищи) и ишемии. При повороте желудка перекрывается просвет кардиального и/или пилорического отдела, что делает невозможным как поступление пищи, так и её эвакуацию. Одновременно происходит сдавление кровеносных сосудов, питающих стенку желудка (левая желудочная артерия, короткие желудочные артерии). Длительная ишемия (более 4–6 часов) приводит к некрозу стенки, перфорации и развитию перитонита.

¶Классификация

Завороты желудка классифицируются по нескольким признакам: по оси поворота, по направлению, по степени и по этиологии.

¶По оси поворота

• Органно-аксиальный (продольный) заворот: желудок поворачивается вокруг своей продольной оси, соединяющей кардию и привратник. Встречается наиболее часто (около 60 % случаев). При этом большая кривизна смещается кверху, а малая — книзу.
• Мезентерико-аксиальный (поперечный) заворот: желудок поворачивается вокруг оси, перпендикулярной продольной, проходящей через середину малой и большой кривизны. При этом антральный отдел и привратник смещаются кверху, а кардиальный отдел — книзу. Встречается реже (около 30 % случаев).
• Смешанный заворот: сочетание элементов обоих типов.

¶По направлению

• Передний заворот: желудок поворачивается спереди назад (относительно поперечной ободочной кишки).
• Задний заворот: желудок поворачивается сзади наперед.

¶По степени

• Острый заворот: возникает внезапно, сопровождается выраженной клинической картиной и быстрым развитием осложнений. Требует экстренной операции.
• Хронический (рецидивирующий) заворот: проявляется периодическими эпизодами боли и диспепсии, которые могут проходить самостоятельно. Часто связан с диафрагмальными грыжами. Диагностируется реже, так как симптомы неспецифичны.

¶По этиологии

• Первичный (идиопатический) заворот: возникает при отсутствии явных анатомических аномалий или сопутствующих заболеваний. Связывают с врожденной слабостью связочного аппарата.
• Вторичный заворот: развивается на фоне других заболеваний, таких как диафрагмальная грыжа, опухоли, спайки, травмы.

¶Клиническая картина

Симптоматика острого заворота желудка яркая и развивается быстро. Классическая триада симптомов, описанная Борхардтом (1904 год), включает:

1. Сильная боль в верхней части живота или за грудиной (эпигастральная или загрудинная), часто иррадиирующая в спину или левое плечо.
2. Рвота — сначала содержимым желудка, затем — с примесью желчи и крови. При полной непроходимости рвота становится «сухой» (позывы без выделения содержимого).
3. Невозможность ввести назогастральный зонд (или его введение затруднено) — признак, указывающий на перегиб пищевода.

Кроме того, наблюдаются:

• Вздутие живота (особенно в эпигастральной области) при отсутствии отхождения газов и стула.
• Быстрое ухудшение общего состояния: слабость, бледность, холодный пот, тахикардия, падение артериального давления (признаки шока).
• При перкуссии живота может определяться высокий тимпанит (барабанный звук) над вздутым желудком.
• При аускультации — ослабление или отсутствие перистальтических шумов.

При хроническом завороте симптомы менее выражены: периодические боли в эпигастрии после еды, чувство тяжести, отрыжка, изжога, тошнота. Эпизоды могут длиться от нескольких минут до нескольких часов и проходить самостоятельно.

¶Диагностика

Диагностика острого заворота желудка основывается на клинической картине и инструментальных методах. Промедление с диагностикой опасно из-за риска некроза.

¶Инструментальные методы

• Обзорная рентгенография брюшной полости: позволяет выявить характерный признак — «двойной газовый пузырь» (два уровня жидкости в желудке, расположенных один над другим). Также может определяться высокое стояние купола диафрагмы.
• Рентгеноскопия с контрастированием (бариевой взвесью): проводится при подозрении на хронический заворот или в сомнительных случаях. При остром завороте контраст часто не проходит в желудок. Характерный признак — «клюв» или «закрученный» вид желудка.
• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости: является «золотым стандартом» диагностики. Позволяет точно определить тип заворота, его ось, наличие ишемии, а также выявить сопутствующие заболевания (грыжи, опухоли). На КТ виден «перекрученный» желудок, часто с признаками нарушения кровотока.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): проводится с осторожностью, так как может усугубить состояние. Позволяет визуализировать перегиб в кардиальном отделе, невозможность продвинуть эндоскоп дальше, а также оценить состояние слизистой (ишемия, некроз).

¶Дифференциальная диагностика

Заворот желудка необходимо отличать от других острых хирургических заболеваний: острого панкреатита, острого холецистита, прободной язвы желудка, острой кишечной непроходимости, инфаркта миокарда (при загрудинной боли).

¶Лечение

Лечение острого заворота желудка — только хирургическое. Консервативная терапия неэффективна и опасна. Операция проводится в экстренном порядке.

¶Хирургическое лечение

Основные этапы операции:

1. Лапаротомия (или лапароскопия): доступ к брюшной полости. При подозрении на некроз предпочтительна открытая операция.
2. Деторсия (расправление заворота): осторожное возвращение желудка в нормальное положение. Важно избегать грубых манипуляций, чтобы не повредить ишемизированную стенку.
3. Оценка жизнеспособности желудка: после расправления оценивают цвет, пульсацию сосудов, перистальтику. При некрозе участка стенки проводят его резекцию (удаление) в пределах здоровых тканей.
4. Гастропексия (фиксация желудка): обязательный этап для предотвращения рецидива. Желудок подшивают к передней брюшной стенке, диафрагме или другим структурам. Наиболее распространена гастропексия по методу Ниссена (подшивание к диафрагме) или передняя гастропексия.
5. Устранение предрасполагающих факторов: при наличии диафрагмальной грыжи — её пластика (ушивание грыжевых ворот). При спайках — их рассечение.

При хроническом завороте, особенно связанном с грыжей, операция может быть плановой (лапароскопической) и включает пластику грыжи и гастропексию.

¶Консервативная терапия (временная мера)

В редких случаях, при невозможности немедленной операции (например, при тяжелом состоянии пациента), может быть предпринята попытка эндоскопической деторсии. Однако этот метод ненадежен и не устраняет причину заворота, поэтому всегда рассматривается как временная мера перед операцией.

¶Прогноз и осложнения

Прогноз при остром завороте желудка напрямую зависит от времени, прошедшего с момента начала симптомов до операции. При своевременном вмешательстве (в первые 6 часов) летальность составляет около 10–20 %. При развитии некроза и перитонита летальность возрастает до 50–80 %.

¶Осложнения

• Некроз стенки желудка: наиболее грозное осложнение, развивающееся при длительной ишемии.
• Перфорация желудка: разрыв некротизированной стенки с выходом содержимого в брюшную полость.
• Перитонит: воспаление брюшины, требующее массивной антибактериальной терапии и повторных операций.
• Сепсис: генерализованная инфекция.
• Рецидив заворота: при некачественно выполненной гастропексии или при наличии неустраненных предрасполагающих факторов.

¶Профилактика

Специфической профилактики заворота желудка не существует. Меры общего характера включают:

• Своевременное лечение диафрагмальных грыж (особенно параэзофагеальных).
• Избегание переедания и употребления продуктов, вызывающих сильное газообразование.
• Лечение заболеваний, приводящих к атонии желудка.
• При наличии хронических болей в эпигастрии неясного генеза — обследование для исключения хронического заворота.

¶Источники

• Борхардт М. (1904). К клинике и патологии заворота желудка. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie.
• Шалимов А. А., Саенко В. Ф., Доманский Б. В. (2000). Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Киев: Здоров’я.
• Клинические рекомендации «Острый заворот желудка» (2020). Ассоциация хирургов России.
• Савельев В. С., Кириенко А. И. (ред.) (2015). Хирургические болезни. Москва: ГЭОТАР-Медиа.
• Townsend C. M., Beauchamp R. D., Evers B. M., Mattox K. L. (2017). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 20th ed. Elsevier.