Амелобластома: клинические аспекты и лечение¶

Амелобластома — это доброкачественная, но местнодеструирующая (агрессивная) эпителиальная опухоль челюстно-лицевой области, происходящая из одонтогенного эпителия — ткани, участвующей в формировании зубов. Она характеризуется медленным, бессимптомным ростом, высокой частотой рецидивов после нерадикального лечения и способностью к озлокачествлению в редких случаях. Заболевание занимает второе место по распространённости среди одонтогенных опухолей после одонтомы и составляет, по разным данным, от 1 до 3 % всех опухолей челюстей.

¶Этиология и патогенез

Точная причина возникновения амелобластомы до конца не установлена. Считается, что опухоль развивается из остатков эпителия зубообразующего органа: островков Маляссе, редуцированного эмалевого эпителия или эпителия зубного фолликула. В ряде случаев прослеживается связь с непрорезавшимися зубами, кистами челюстей и травмой. Некоторые исследователи отмечают роль генетических мутаций, в частности в гене BRAF (мутация V600E), а также в генах семейства RAS и FGFR2, что открывает перспективы для таргетной терапии.

¶Клиническая картина

Амелобластома чаще всего поражает нижнюю челюсть (в 80–85 % случаев), преимущественно область угла и ветви, реже — верхнюю челюсть. Заболевание встречается в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 20–40 лет, с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Опухоль растёт медленно, годами, и длительное время остаётся бессимптомной. По мере увеличения размеров появляется безболезненная деформация челюсти — вздутие, асимметрия лица. При пальпации определяется плотное или эластичное образование с гладкой поверхностью. Кожа и слизистая оболочка над опухолью длительное время не изменены, цвет их обычный. При значительных размерах опухоли возможны:

• смещение и подвижность зубов;
• нарушение прикуса;
• затруднение открывания рта (при поражении ветви челюсти);
• боль и парестезии (онемение) в зоне иннервации нижнелуночкового нерва;
• патологические переломы челюсти (при значительном истончении кортикальной пластинки).

При локализации на верхней челюсти опухоль может прорастать в верхнечелюстную пазуху, полость носа и глазницу, вызывая соответствующую симптоматику.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса клинических, лучевых и морфологических данных.

¶Лучевые методы

Основным методом визуализации является ортопантомография. На рентгенограмме амелобластома выглядит как одиночная或多камерная полость с чёткими, но неровными (фестончатыми) контурами, вызывающая вздутие и истончение кортикальной пластинки. Часто определяется «кистозный» характер поражения с перегородками внутри. Для уточнения границ опухоли, особенно при обширных поражениях и локализации в верхней челюсти, применяют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

¶Морфологическое исследование

Решающее значение имеет биопсия с гистологическим исследованием. Различают несколько гистологических типов амелобластомы: фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, гранулярно-клеточный, базальноклеточный и десмопластический. Наиболее частыми являются фолликулярный и плексиформный варианты. Микроскопически опухоль представлена пролиферирующим одонтогенным эпителием, формирующим тяжи и островки, напоминающие строение эмалевого органа.

¶Дифференциальная диагностика

Амелобластому необходимо отличать от других одонтогенных образований: одонтогенной кисты, одонтогенной фибромы, амелобластической фибромы, а также от злокачественных опухолей (остеосаркома, рак) и неодонтогенных кист челюстей. Ключевое значение в дифференциальной диагностике имеет гистологическое заключение.

¶Классификация

В клинической практике используется классификация, основанная на рентгенологической картине и особенностях роста:

• Солидная (мультикистозная) амелобластома — наиболее распространённая форма (около 85 % случаев). Характеризуется наличием множественных кистозных полостей, агрессивным инфильтративным ростом и высокой частотой рецидивов.
• Уницистозная амелобластома — представляет собой одиночную кисту, часто ассоциированную с непрорезавшимся зубом. Встречается у более молодых пациентов, отличается менее агрессивным течением и лучшим прогнозом.
• Периферическая (экстраоссальная) амелобластома — возникает в мягких тканях десны или слизистой оболочки полости рта. Является редкой формой, характеризуется доброкачественным течением, рецидивы возникают редко.

Отдельно выделяют злокачественную амелобластому — опухоль с признаками злокачественности, которая может метастазировать, чаще всего в лёгкие и регионарные лимфатические узлы.

¶Лечение

Основным методом лечения амелобластомы является хирургический. Выбор объёма операции зависит от гистологической формы, размеров, локализации опухоли и возраста пациента.

¶Хирургические подходы

• Кюретаж (выскабливание) — применяется при небольших уницистозных формах. Однако после такого вмешательства частота рецидивов достигает 50–90 %, поэтому в настоящее время от него стараются отказываться.
• Резекция челюсти в пределах здоровых тканей — «золотой стандарт» лечения солидных и рецидивных форм. Операция заключается в удалении поражённого участка челюсти вместе с надкостницей и, при необходимости, прилегающими мягкими тканями. Края резекции обязательно контролируются гистологически. Частота рецидивов после радикальных операций не превышает 5–15 %.
• Сегментарная резекция — удаление фрагмента челюсти с нарушением непрерывности, применяется при обширных поражениях. Требует последующей реконструкции дефекта с использованием аутотрансплантатов (малоберцовый, подвздошный гребень, ребро) или титановых имплантатов.

¶Адъювантная терапия

Лучевая терапия при амелобластоме используется редко, в основном при неоперабельных опухолях, злокачественных формах или при отказе пациента от операции. Химиотерапия малоэффективна. В последние годы ведутся исследования по применению таргетных препаратов (ингибиторов BRAF) при опухолях с соответствующей мутацией.

¶Прогноз и реабилитация

Прогноз при своевременном радикальном лечении благоприятный. Однако пациенты требуют длительного диспансерного наблюдения (не менее 5–10 лет) из-за риска поздних рецидивов. После обширных резекций челюстей необходима стоматологическая и ортопедическая реабилитация, включающая зубное протезирование, дентальную имплантацию и, при необходимости, реконструктивные операции для восстановления формы лица и функции жевания.

¶Источники

• Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. — М.: Медицина, 2000.
• Сагалович В. Д. Одонтогенные опухоли и кисты челюстей. — М.: Медицина, 1978.
• Neville B. W., Damm D. D., Allen C. M., Chi A. C. Oral and Maxillofacial Pathology. — 4th ed. — Elsevier, 2015.
• Клинические рекомендации «Амелобластома» (Российское общество онкопатологов, 2020).