American Health Care Act

American Health Care Act (AHCA) — законодательный акт, предложенный в 2017 году в Палате представителей Конгресса США, направленный на частичную отмену и замену реформы здравоохранения, известной как Закон о доступном медицинском обслуживании (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA, также называемый «Obamacare»). AHCA был разработан Республиканской партией и представлял собой первую крупную попытку республиканцев законодательно изменить систему медицинского страхования, введённую при президенте Бараке Обаме. Законопроект был принят Палатой представителей 4 мая 2017 года, но не прошёл через Сенат США и не вступил в силу.

История

Предпосылки создания

Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) был подписан президентом Бараком Обамой в 2010 году и стал крупнейшей реформой системы здравоохранения США со времён создания программ Medicare и Medicaid в 1965 году. ACA расширял медицинское страхование за счёт субсидий для малообеспеченных граждан, расширения программы Medicaid в штатах, а также введения обязательного индивидуального медицинского страхования (individual mandate) — требования ко всем гражданам иметь страховку под угрозой штрафа. Республиканская партия на протяжении всего президентства Обамы критиковала ACA, называя его «правительственным захватом» здравоохранения, указывая на рост страховых взносов, ограничение выбора врачей и увеличение налогов.

После победы Дональда Трампа на президентских выборах 2016 года и сохранения республиканцами большинства в обеих палатах Конгресса, отмена ACA стала одним из главных обещаний новой администрации. В январе 2017 года, сразу после инаугурации, республиканцы начали процесс законодательной отмены ACA через процедуру бюджетного согласования (budget reconciliation), которая позволяла принять закон простым большинством голосов в Сенате, минуя филибастер.

Разработка и принятие в Палате представителей

Первая версия AHCA была представлена 6 марта 2017 года. Она предусматривала отмену индивидуального мандата, замену субсидий на налоговые кредиты, изменение правил Medicaid и отмену налогов на медицинское оборудование и высокие страховые взносы. Однако законопроект столкнулся с критикой как со стороны умеренных республиканцев, опасавшихся потери страховки для миллионов избирателей, так и со стороны консервативного крыла (Фракции свободы, House Freedom Caucus), считавшего AHCA недостаточно радикальной реформой.

После нескольких недель переговоров и внесения поправок (в частности, поправки МакАртура, позволявшей штатам отказываться от некоторых требований ACA, включая запрет на отказ в страховке из-за предсуществующих состояний) законопроект был принят Палатой представителей 4 мая 2017 года с перевесом в 217 голосов против 213. Ни один демократ не поддержал законопроект, а 20 республиканцев проголосовали против.

Провал в Сенате

После принятия в Палате представителей AHCA был направлен в Сенат, где республиканцы имели большинство в 52 места против 48 у демократов. Однако в Сенате законопроект столкнулся с серьёзными трудностями. Сенатская версия, получившая название «Better Care Reconciliation Act» (BCRA), была разработана лидером большинства Митчем Макконнеллом, но не смогла получить достаточной поддержки. Против выступили несколько умеренных республиканцев (Сьюзан Коллинз, Лиза Мурковски, Джон Маккейн), обеспокоенных сокращением финансирования Medicaid и потерей страховки для миллионов американцев.

В июле 2017 года Сенат предпринял несколько попыток принять различные версии законопроекта (включая «skinny repeal» — урезанную отмену), но все они провалились. 28 июля 2017 года Сенат проголосовал против «skinny repeal» со счётом 49:51, что фактически похоронило AHCA. Попытки возобновить обсуждение осенью 2017 года также не увенчались успехом.

Основные положения

Отмена индивидуального мандата

AHCA отменял обязательное требование иметь медицинскую страховку (individual mandate), которое было ключевым элементом ACA. Вместо штрафа за отсутствие страховки законопроект вводил механизм «непрерывного покрытия»: если у человека не было страховки более 63 дней в течение года, страховщики могли взимать с него повышенную премию (на 30 %) при возобновлении полиса.

Замена субсидий на налоговые кредиты

ACA предоставлял субсидии на покупку страховки на основе дохода и стоимости полиса в регионе. AHCA заменял их налоговыми кредитами, размер которых зависел от возраста, а не от дохода. Кредиты были меньше для молодых людей (2000 долларов в год) и больше для пожилых (4000 долларов в год), но не индексировались по инфляции. Кредиты не могли использоваться для покупки планов, покрывающих аборты (за исключением случаев угрозы жизни матери или изнасилования).

Изменения в программе Medicaid

AHCA предусматривал значительное сокращение финансирования программы Medicaid, которая предоставляет медицинскую помощь малообеспеченным гражданам. Законопроект отменял расширение Medicaid, проведённое ACA, и вводил «подушевое финансирование» (per capita cap) — фиксированные выплаты на каждого получателя, которые росли медленнее, чем фактические расходы на здравоохранение. По оценкам Бюджетного управления Конгресса (CBO), это привело бы к сокращению расходов на Medicaid на 880 миллиардов долларов за 10 лет и потере страховки для 14 миллионов человек.

Отмена налогов ACA

AHCA отменял ряд налогов, введённых ACA, включая налог на медицинское оборудование, налог на высокие страховые взносы (Cadillac tax) и налог на доходы от инвестиций для высокообеспеченных граждан. Эти отмены снижали налоговую нагрузку на бизнес и богатых, но увеличивали дефицит бюджета.

Поправка МакАртура

Поправка, внесённая конгрессменом Томом МакАртуром, позволяла штатам подавать заявки на отказ от некоторых требований ACA, включая:

• запрет на отказ в страховке из-за предсуществующих состояний (штаты могли разрешить страховщикам повышать премии для таких лиц);
• требование покрытия десяти основных услуг (essential health benefits), таких как психиатрическая помощь, рецептурные лекарства и материнство.

Штаты, получившие отказ, должны были создать альтернативные механизмы для поддержки людей с предсуществующими состояниями, например, фонды высокого риска.

Критика и поддержка

Критика

AHCA подвергся резкой критике со стороны демократов, медицинских организаций, профсоюзов и групп защиты прав пациентов. Основные претензии:

• Потеря страховки: По оценкам CBO, к 2026 году число незастрахованных американцев выросло бы на 24 миллиона человек по сравнению с ACA.
• Ухудшение условий для людей с предсуществующими состояниями: Поправка МакАртура фактически позволяла штатам разрешать страховщикам отказывать в покрытии или взимать непомерные премии с больных людей.
• Сокращение Medicaid: Финансирование Medicaid урезалось, что, по мнению критиков, привело бы к закрытию больниц в сельских районах и ухудшению доступа к медицинской помощи для бедных.
• Рост стоимости для пожилых: Налоговые кредиты, не зависящие от дохода, могли оставить пожилых людей с низкими доходами без возможности купить страховку.

Поддержка

Сторонники AHCA, в основном республиканцы, утверждали:

• Снижение налогов: Отмена налогов ACA стимулировала экономический рост и снижала нагрузку на бизнес.
• Увеличение выбора: Отмена индивидуального мандата и ослабление регулирования позволяли людям выбирать более дешёвые планы, не соответствующие требованиям ACA.
• Сокращение дефицита: По оценкам CBO, AHCA снижал федеральный дефицит на 119 миллиардов долларов за 10 лет (за счёт сокращения Medicaid).
• Возврат контроля штатам: Поправка МакАртура передавала штатам полномочия по регулированию страхового рынка, что, по мнению республиканцев, позволяло адаптировать систему к местным условиям.

Последствия и наследие

Политические последствия

Провал AHCA стал серьёзным ударом по репутации президента Трампа и республиканского большинства в Конгрессе. Неспособность выполнить одно из главных предвыборных обещаний привела к внутренним конфликтам в партии и ослабила позиции республиканцев перед промежуточными выборами 2018 года, на которых они потеряли контроль над Палатой представителей.

Влияние на систему здравоохранения

Несмотря на провал AHCA, республиканцы продолжили попытки ослабить ACA. В 2017 году в рамках налоговой реформы был отменён индивидуальный мандат (штраф за отсутствие страховки был обнулён с 2019 года). В 2018 году администрация Трампа расширила использование «коротких» и «ассоциативных» страховых планов, не соответствующих требованиям ACA. Однако базовые элементы ACA — субсидии, расширение Medicaid в большинстве штатов, защита людей с предсуществующими состояниями — остались в силе.

Оценка экспертов

Эксперты в области здравоохранения в целом оценивают AHCA как неудачную попытку реформы, которая не учитывала сложность системы здравоохранения США. Законопроект критиковали за непродуманность механизмов защиты уязвимых групп населения и за то, что он предлагал сокращение финансирования без создания жизнеспособных альтернатив. В то же время, AHCA продемонстрировал глубокий раскол в Республиканской партии по вопросу здравоохранения и невозможность принятия радикальных реформ без двухпартийного консенсуса.

Источники

• Congressional Budget Office. «American Health Care Act: Cost Estimate». May 24, 2017.
• Kaiser Family Foundation. «The American Health Care Act: A Summary of Key Provisions». March 2017.
• The New York Times. «How the American Health Care Act Would Work». May 4, 2017.
• Vox. «The American Health Care Act, explained». May 4, 2017.
• Health Affairs. «The American Health Care Act: A Legislative Analysis». May 2017.