Анафилактический шок

Анафилактический шок — это острая, угрожающая жизни системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в ответ на повторное проникновение в организм аллергена и характеризующаяся резким падением артериального давления, нарушением проходимости дыхательных путей и расстройством микроциркуляции. Анафилактический шок является наиболее тяжёлым проявлением анафилаксии и требует неотложной медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Причины развития

Анафилактический шок возникает при повторном контакте с веществами-аллергенами, к которым у человека сформировалась сенсибилизация (повышенная чувствительность). Наиболее частыми причинами являются:

• Лекарственные препараты: антибиотики (особенно пенициллины, цефалоспорины), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), местные анестетики, рентгеноконтрастные вещества, миорелаксанты.
• Яды перепончатокрылых: укусы пчёл, ос, шершней, шмелей.
• Пищевые продукты: арахис, орехи, рыба, морепродукты, молоко, яйца, соя, пшеница.
• Латекс: медицинские перчатки, катетеры, презервативы.
• Вакцины и сыворотки: в редких случаях, как реакция на компоненты препарата.

Механизм развития

В основе патогенеза лежит реакция гиперчувствительности I типа (немедленного типа) по классификации Джелла и Кумбса. При первом контакте с аллергеном в организме образуются иммуноглобулины класса E (IgE), которые фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов. При повторном попадании того же аллергена происходит его связывание с IgE, что запускает массивную дегрануляцию этих клеток. В кровоток выбрасывается большое количество биологически активных веществ — медиаторов анафилаксии: гистамина, лейкотриенов, простагландинов, фактора активации тромбоцитов. Эти вещества вызывают:

• Резкое расширение периферических сосудов (вазодилатацию) и повышение проницаемости сосудистой стенки, что приводит к падению артериального давления и выходу жидкости в ткани (отёк).
• Спазм гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм), гортани, желудочно-кишечного тракта.
• Усиление секреции слизи в дыхательных путях.

Клиническая картина

Симптомы анафилактического шока развиваются, как правило, в течение нескольких минут (до 30 минут) после контакта с аллергеном. Чем быстрее наступает реакция, тем тяжелее её течение. Выделяют несколько клинических вариантов течения:

Классический (гемодинамический) вариант

Характеризуется преобладанием симптомов сердечно-сосудистой недостаточности.

• Начальная стадия: чувство жара, прилив крови к лицу, слабость, головокружение, шум в ушах, чувство страха смерти.
• Развёрнутая стадия: резкое падение артериального давления (вплоть до коллапса), нитевидный пульс, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, возможна потеря сознания.

Асфиксический вариант

Преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.

• Симптомы: чувство нехватки воздуха, удушье, осиплость голоса, кашель, стридорозное дыхание (свистящее, шумное), отёк гортани, бронхоспазм. Быстро нарастает цианоз (синюшность) кожных покровов.

Абдоминальный вариант

Характеризуется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта.

• Симптомы: резкая схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, диарея, иногда — клиническая картина «острого живота». Может быть ошибочно принят за пищевое отравление или обострение язвенной болезни.

Церебральный вариант

Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы.

• Симптомы: психомоторное возбуждение, сменяющееся заторможенностью, судороги, потеря сознания, патологические рефлексы, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Диагностика

Диагноз анафилактического шока устанавливается на основании клинической картины и данных анамнеза (связь с воздействием аллергена). Лабораторные исследования имеют вспомогательное значение, так как требуют времени, а состояние требует немедленного вмешательства.

• Клинический анализ крови: может выявлять лейкоцитоз, эозинофилию.
• Биохимический анализ крови: повышение уровня гистамина, триптазы (маркер дегрануляции тучных клеток) в плазме крови в первые часы после реакции.
• Аллергологическое обследование: проводится после купирования острого состояния для выявления причинно-значимого аллергена (кожные пробы, определение специфических IgE).

Неотложная помощь

Анафилактический шок является абсолютным показанием к немедленному оказанию неотложной помощи. Алгоритм действий включает:

1. Прекращение поступления аллергена: удаление жала насекомого, прекращение введения лекарства, промывание желудка (при пищевом аллергене).
2. Укладка пациента: придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом (для улучшения притока крови к головному мозгу) и повернуть голову набок (для профилактики аспирации рвотных масс).
3. Введение адреналина (эпинефрина): препарат первого выбора. Вводится внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра в дозе 0,3–0,5 мл 0,1% раствора (взрослым). При отсутствии эффекта инъекцию можно повторить через 5–15 минут. Адреналин сужает сосуды, повышает артериальное давление, снимает отёк и бронхоспазм.
4. Обеспечение проходимости дыхательных путей: при необходимости — интубация трахеи или коникотомия.
5. Инфузионная терапия: внутривенное введение кристаллоидных растворов (например, 0,9% раствор натрия хлорида) для восполнения объёма циркулирующей крови.
6. Вспомогательная терапия:

• Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) — для подавления аллергической реакции и предотвращения поздних осложнений.
• Антигистаминные препараты (дифенгидрамин, хлоропирамин) — для блокирования рецепторов гистамина.
• Бронходилататоры (сальбутамол, эуфиллин) — для купирования бронхоспазма.

1. Госпитализация: все пациенты после перенесённого анафилактического шока подлежат обязательной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для наблюдения и профилактики рецидива.

Профилактика

Основой профилактики является исключение контакта с известным аллергеном.

• Первичная профилактика: избегание необоснованного применения лекарственных средств, особенно парентерально; тщательный сбор аллергологического анамнеза.
• Вторичная профилактика: для пациентов с известной аллергией — ношение медицинского браслета или карточки с указанием аллергена; обучение пациента и его близких правилам оказания первой помощи (в том числе самостоятельному введению адреналина из шприц-ручки); наличие аптечки для неотложной помощи (адреналин, антигистаминные, глюкокортикостероиды).
• Третичная профилактика: проведение десенсибилизации (аллерген-специфической иммунотерапии) при аллергии на яды перепончатокрылых.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести реакции, скорости оказания медицинской помощи и возраста пациента. При своевременном введении адреналина и проведении реанимационных мероприятий прогноз благоприятный. Летальность при анафилактическом шоке составляет от 0,5% до 2% и чаще всего связана с асфиксией или необратимым коллапсом. У пациентов, перенёсших шок, сохраняется риск рецидива в течение 72 часов (двухфазная анафилаксия).

Источники

1. Клинические рекомендации «Анафилактический шок», Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2020.
2. Аллергология и иммунология: национальное руководство / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Неотложная медицинская помощь: руководство для врачей / под ред. А. Л. Вёрткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
4. Simons F.E.R. et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: 2021 update. World Allergy Organization Journal, 2021.
5. Brown S.G.A. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2004.