Анэмбриония: причины, диагностика и лечение¶

Анэмбриония (от др.-греч. ἀν- — отрицательная приставка, ἔμβρυον — зародыш; также анэмбриональная беременность, пустое плодное яйцо) — патология беременности, при которой плодное яйцо имплантируется в стенку матки и начинает развиваться, однако эмбриобласт (зародышевый диск), из которого в норме формируется эмбрион, отсутствует или прекращает своё развитие на самых ранних сроках. В результате в полости плодного яйца формируются только внезародышевые органы (хорион, амнион, желточный мешок), а сам эмбрион не визуализируется при ультразвуковом исследовании. Анэмбриония является одной из форм неразвивающейся (замершей) беременности и составляет, по разным данным, от 50 до 80 % всех случаев ранних потерь беременности.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной анэмбрионии считаются хромосомные и генетические аномалии. В подавляющем большинстве случаев (60–90 %) анэмбриония возникает вследствие грубых нарушений кариотипа оплодотворённой яйцеклетки: трисомий, моносомий, полиплоидий, структурных перестроек хромосом. Такие эмбрионы нежизнеспособны, и их развитие останавливается на стадии дробления или гаструляции, ещё до формирования собственно зародыша. В ряде случаев причиной становятся структурные аномалии сперматозоидов или патология генов, отвечающих за раннее эмбриональное развитие.

К факторам риска, повышающим вероятность анэмбрионии, относятся:

• возраст матери старше 35 лет (увеличение частоты анеуплоидий в ооцитах);
• возраст отца старше 40 лет (накопление мутаций в сперматозоидах);
• хромосомные аномалии у родителей (в том числе сбалансированные транслокации);
• инфекционные заболевания (TORCH-инфекции, вирусные инфекции);
• эндокринные нарушения (недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, сахарный диабет);
• иммунологические факторы (антифосфолипидный синдром);
• токсические воздействия (ионизирующее излучение, химические вещества, некоторые лекарства);
• курение, алкоголь, наркотические вещества.

Патогенетически анэмбриония реализуется через остановку пролиферации клеток внутренней клеточной массы бластоцисты. Хорион продолжает расти и вырабатывать хорионический гонадотропин (ХГЧ), поэтому тест на беременность остаётся положительным, а матка увеличивается. Однако собственно эмбриональные ткани либо не образуются вовсе, либо подвергаются резорбции (рассасыванию) под действием иммунной системы матери.

¶Классификация

В клинической практике выделяют две основные формы анэмбрионии:

1. Истинная анэмбриония (тип I) — эмбриобласт отсутствует изначально, плодное яйцо с самого начала не содержит зародышевого диска. При гистологическом исследовании в полости яйца обнаруживаются только элементы хориона.
2. Анэмбриония вследствие гибели эмбриона (тип II) — эмбрион формируется, но погибает на очень раннем сроке (до 3–4 недель) и полностью резорбируется, не оставляя видимых следов. Ультразвуковая картина при этом идентична истинной анэмбрионии, однако в анамнезе может отмечаться кратковременный рост уровня ХГЧ, предшествующий снижению.

По сроку выявления анэмбрионию традиционно разделяют на раннюю (до 6 недель) и позднюю (6–8 недель), хотя это разделение имеет ограниченное прогностическое значение.

¶Клиническая картина и диагностика

Длительное время анэмбриония может протекать бессимптомно. Беременная может отмечать субъективные признаки беременности (задержка менструации, нагрубание молочных желёз, тошнота), поскольку гормональный фон поддерживается функционирующим хорионом. Однако по мере прогрессирования патологии появляются характерные симптомы:

• тянущие или схваткообразные боли внизу живота;
• кровянистые выделения из половых путей (от мажущих до обильных);
• уменьшение или исчезновение признаков токсикоза;
• несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности.

Основным методом диагностики анэмбрионии является трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Диагноз устанавливается при следующих ультразвуковых критериях:

• средний внутренний диаметр плодного яйца более 25 мм при отсутствии в нём эмбриона (для срока 7 и более недель);
• отсутствие эмбриона при размере плодного яйца, соответствующем сроку 6 недель и более;
• отсутствие сердцебиения эмбриона при его копчико-теменном размере более 7 мм (при визуализируемом эмбрионе);
• отсутствие желточного мешка при размере плодного яйца более 10 мм.

При сомнительных результатах (например, при сроке менее 6 недель) рекомендуется повторить УЗИ через 7–10 дней. Дополнительно проводят динамическое определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови. При анэмбрионии характерен замедленный рост или плато уровня ХГЧ, а затем его снижение, однако однократное измерение не является диагностически достаточным.

Дифференциальную диагностику проводят с нормально протекающей беременностью раннего срока (когда эмбрион ещё не визуализируется), замершей беременностью с наличием эмбриона, внематочной беременностью, пузырным заносом.

¶Лечение и ведение

Анэмбриония является абсолютным показанием к прерыванию беременности, поскольку дальнейшее развитие беременности невозможно. Тактика ведения зависит от срока, клинической картины и состояния пациентки:

1. Выжидательная тактика — при отсутствии кровотечения и признаков инфекции возможно наблюдение в течение 2–4 недель в ожидании самопроизвольного выкидыша. Однако в современной практике применяется редко из-за риска осложнений (кровотечение, воспалительные процессы, психологический стресс).
2. Медикаментозное прерывание — использование препаратов, блокирующих прогестерон (мифепристон) в сочетании с простагландинами (мизопростол). Эффективно на сроках до 8–9 недель.
3. Хирургическое лечение — вакуум-аспирация или выскабливание (кюретаж) полости матки. Проводится под контролем УЗИ, при необходимости — с гистероскопией.

После удаления плодного яйца обязательно гистологическое исследование тканей для подтверждения диагноза и исключения трофобластической болезни. Всем пациенткам рекомендуется кариотипирование абортуса при возможности, а также комплексное обследование для выявления причин невынашивания.

¶Прогноз и профилактика

После однократной анэмбрионии прогноз для последующих беременностей благоприятный: у большинства женщин (80–90 %) следующая беременность заканчивается рождением живого ребёнка. При повторных случаях (два и более) требуется углублённое обследование супружеской пары, включающее:

• генетическое консультирование и кариотипирование обоих партнёров;
• обследование на инфекции, передающиеся половым путём;
• оценку гормонального статуса (тиреоидные гормоны, пролактин, андрогены, прогестерон);
• исследование гемостаза (исключение тромбофилий);
• иммунологическое обследование (антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт).

Профилактика анэмбрионии включает планирование беременности, отказ от вредных привычек, нормализацию массы тела, лечение хронических заболеваний до зачатия, приём фолиевой кислоты в прегравидарный период, а также ограничение воздействия профессиональных вредностей и стрессов. В случае выявления генетических нарушений у родителей возможно применение вспомогательных репродуктивных технологий с преимплантационным генетическим тестированием эмбрионов.

¶Источники

1. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности: руководство для практикующих врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Клинические рекомендации «Неразвивающаяся беременность» / Российское общество акушеров-гинекологов. — М., 2021.
4. Cunningham F. G. Williams Obstetrics. — 25th ed. — McGraw-Hill Education, 2018.