Антифосфолипидный синдром¶

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием в крови антифосфолипидных антител (аФЛ) и связанное с развитием тромбозов (венозных и артериальных), а также акушерской патологией (привычное невынашивание беременности, преэклампсия). Заболевание относится к группе тромбофилий — состояний, предрасполагающих к повышенному свертыванию крови. Впервые синдром был описан в 1983 году британским ревматологом Грэмом Хьюзом, поэтому в международной практике часто используется термин «синдром Хьюза».

¶Этиология и патогенез

Антифосфолипидный синдром развивается вследствие выработки иммунной системой антител к фосфолипидам — компонентам клеточных мембран и белкам, связывающимся с ними (таким как β2-гликопротеин I). Антитела нарушают функцию эндотелия сосудов, активируют тромбоциты и систему комплемента, что приводит к повреждению сосудистой стенки и формированию тромбов.

Различают первичный АФС, возникающий без связи с другими заболеваниями, и вторичный, который развивается на фоне системной красной волчанки (СКВ) или других ревматических, онкологических и инфекционных болезней. Существует также редкая катастрофическая форма АФС (синдром Ашерсона), при которой в течение короткого времени (от нескольких дней до недель) возникают множественные тромбозы мелких сосудов внутренних органов с развитием полиорганной недостаточности. Летальность при катастрофическом АФС остается высокой и достигает 30–50 % даже при интенсивной терапии.

¶Клинические проявления

Клиническая картина АФС вариабельна и определяется локализацией тромбозов. Наиболее часто поражаются сосуды нижних конечностей (тромбоз глубоких вен), сосуды головного мозга и плаценты.

¶Сосудистые тромбозы

• Венозные тромбозы: тромбоз глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбоз печеночных вен (синдром Бадда—Киари), тромбоз почечных вен.
• Артериальные тромбозы: ишемический инсульт (наиболее частое неврологическое проявление), транзиторные ишемические атаки, инфаркт миокарда, тромбоз периферических артерий, приводящий к гангрене.
• Микроциркуляторные нарушения: сетчатое ливедо (сосудистый рисунок на коже), тромботическая микроангиопатия с поражением почек (нефропатия при АФС).

¶Акушерская патология

У женщин с АФС наблюдается привычное невынашивание беременности (потеря трех и более плодов до 10-й недели), необъяснимая гибель плода после 10-й недели, тяжелая преэклампсия и плацентарная недостаточность. Причиной служат тромбозы сосудов плаценты, нарушающие ее кровоснабжение.

¶Другие проявления

Возможны тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов), гемолитическая анемия, поражение клапанов сердца (вегетации), неврологические расстройства: мигренеподобные головные боли, эпилептиформные припадки, хорея, поперечный миелит. У части пациентов наблюдается сетчатое ливедо, не связанное с тромбозами, — оно является следствием хронического нарушения микроциркуляции.

¶Диагностика

Диагноз АФС устанавливается на основании клинических критериев (наличие тромбоза или акушерской патологии) и лабораторных данных. Согласно международным критериям (Сидней, 2006), требуется подтверждение наличия хотя бы одного из антифосфолипидных антител минимум в двух анализах с интервалом не менее 12 недель:

• волчаночный антикоагулянт (ВА) в плазме крови;
• антитела к кардиолипину (IgG или IgM) в средних или высоких титрах;
• антитела к β2-гликопротеину I (IgG или IgM).

Важно отметить, что однократное обнаружение антител без клинических симптомов не является основанием для постановки диагноза. Дифференциальную диагностику проводят с другими тромбофилиями (дефицит протеина C и S, мутация фактора V Лейдена), системными васкулитами и миелопролиферативными заболеваниями.

¶Лечение

Тактика ведения пациентов зависит от наличия тромботических осложнений и акушерского анамнеза. Полное излечение АФС невозможно, терапия направлена на профилактику тромбозов.

¶Антикоагулянтная терапия

Пациентам с подтвержденным тромбозом назначают непрямые антикоагулянты (варфарин) с поддержанием целевого международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2,0–3,0. При рецидивирующих тромбозах целевое МНО повышают до 3,0–3,5. В острых ситуациях применяют низкомолекулярные гепарины. Прямые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан) применяются с осторожностью и не рекомендуются пациентам с высоким риском рецидива, особенно при наличии волчаночного антикоагулянта.

¶Ведение беременности

Беременным с АФС назначают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин) в профилактических дозах на весь период беременности и в течение 6 недель после родов. Применение варфарина противопоказано из-за его тератогенности.

¶Иммуносупрессивная терапия

Глюкокортикостероиды и иммуносупрессанты (азатиоприн, микофенолата мофетил) применяются ограниченно — при вторичном АФС на фоне СКВ или при катастрофическом синдроме. При катастрофическом АФС дополнительно используют плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин и ритуксимаб.

¶Прогноз

Прогноз при АФС определяется тяжестью и частотой тромботических осложнений. При адекватной антикоагулянтной терапии риск рецидива тромбоза снижается в несколько раз. У пациентов с вторичным АФС прогноз во многом зависит от течения основного заболевания. Катастрофический АФС остается жизнеугрожающим состоянием, требующим неотложной помощи в условиях реанимационного отделения. Регулярное наблюдение ревматолога, контроль показателей свертывающей системы и своевременная коррекция терапии позволяют большинству пациентов вести полноценный образ жизни.