Анизоцитоз: причины, виды и диагностика¶

Анизоцитоз — это патологическое состояние, при котором в периферической крови одновременно присутствуют форменные элементы (обычно эритроциты) разного размера. В норме диаметр эритроцита у взрослого человека варьируется в узких пределах — от 7 до 8 мкм, а разница в размерах между отдельными клетками незначительна. При анизоцитозе этот разброс становится существенным, что отражает нарушение процессов кроветворения или разрушения клеток. Термин происходит от греческих слов «anisos» (неравный) и «kytos» (клетка). Хотя анизоцитоз чаще всего описывают применительно к эритроцитам, в клинической практике также выделяют анизоцитоз тромбоцитов и лейкоцитов.

¶Механизм и причины возникновения

Анизоцитоз не является самостоятельным заболеванием, а выступает лабораторным синдромом, указывающим на наличие патологического процесса в организме. Основные причины развития анизоцитоза эритроцитов можно разделить на несколько групп.

¶Дефицитные анемии

Наиболее частая причина — железодефицитная анемия. При дефиците железа костный мозг производит клетки неправильной формы и размера: часть эритроцитов оказывается меньше нормы (микроциты), часть — сохраняет нормальные размеры. Аналогичная картина наблюдается при талассемии — наследственном заболевании, при котором нарушен синтез глобиновых цепей гемоглобина.

Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты приводит к мегалобластной анемии, при которой в крови появляются крупные эритроциты — макроциты. Сочетание нормальных и увеличенных клеток также формирует картину анизоцитоза.

¶Гемолитические анемии

При усиленном разрушении эритроцитов (гемолизе) костный мозг компенсаторно выбрасывает в кровь молодые формы — ретикулоциты, которые крупнее зрелых эритроцитов. Это создает смешанную популяцию клеток разного размера. Гемолиз может быть вызван наследственными дефектами мембраны эритроцитов, ферментопатиями, аутоиммунными процессами, действием гемолитических ядов.

¶Поражение костного мозга

При миелодиспластическом синдроме, лейкозах, метастазах опухолей в костный мозг нарушается нормальный процесс созревания клеток крови. Незрелые и аномальные предшественники попадают в периферическую кровь, создавая выраженный анизоцитоз.

¶Прочие состояния

Анизоцитоз может наблюдаться при хронических воспалительных заболеваниях, заболеваниях печени, гипотиреозе, после переливания крови, при отравлении свинцом, а также в период восстановления после острой кровопотери.

¶Классификация и виды

В зависимости от преобладающего размера клеток выделяют несколько типов анизоцитоза:

Микроанизоцитоз — преобладание клеток уменьшенного размера. Характерен для железодефицитной анемии, талассемии, сидеробластной анемии.
Макроанизоцитоз — преобладание увеличенных клеток. Наблюдается при дефиците витамина B12, фолиевой кислоты, при заболеваниях печени, алкоголизме, гипотиреозе.
Смешанный тип — в крови присутствуют и микро-, и макроциты в значительном количестве. Встречается при гемолитических анемиях, после переливания крови, при тяжелых сочетанных дефицитах.

Существует также физиологический анизоцитоз, который наблюдается у новорожденных в первые недели жизни и связан с переходом от фетального к взрослому типу кроветворения. Умеренный анизоцитоз может отмечаться у беременных женщин.

¶Диагностика

¶Лабораторные показатели

Современные гематологические анализаторы автоматически вычисляют показатель, отражающий степень вариабельности эритроцитов по объему, — RDW (Red cell Distribution Width, ширина распределения эритроцитов по объему). В норме RDW составляет 11,5–14,5 %. Увеличение этого показателя свидетельствует о наличии анизоцитоза. Преимущество RDW перед визуальной оценкой мазка — объективность и количественная точность.

Дополнительно используются эритроцитарные индексы: средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средняя концентрация гемоглобина (MCHC). Сочетание повышенного RDW с пониженным MCV типично для железодефицитной анемии, а сочетание повышенного RDW с повышенным MCV — для B12-дефицитной анемии.

¶Микроскопия мазка крови

Визуальная оценка мазка периферической крови, окрашенного по Романовскому — Гимзе, остается важным методом. Врач-лаборант оценивает размеры эритроцитов, их форму (пойкилоцитоз), наличие включений. При анизоцитозе в мазке видны клетки, заметно отличающиеся друг от друга по диаметру.

¶Дифференциальная диагностика

Для установления причины анизоцитоза проводят дополнительные исследования: определение уровня ферритина, сывороточного железа, витамина B12, фолиевой кислоты, билирубина, гаптоглобина, электрофорез гемоглобина при подозрении на талассемию, исследование костного мозга при подозрении на гематологические злокачественные заболевания.

¶Клиническое значение

Степень выраженности анизоцитоза коррелирует с тяжестью анемического синдрома. Клинические проявления определяются основным заболеванием: слабость, бледность кожных покровов, одышка при физической нагрузке, головокружение, тахикардия. При легком анизоцитозе жалобы могут отсутствовать, и состояние обнаруживается случайно при плановом обследовании.

Анизоцитоз имеет прогностическое значение при некоторых заболеваниях. Например, повышенный RDW ассоциирован с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и неблагоприятных исходов у пациентов с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью. У пожилых людей стойкий анизоцитоз может быть маркером скрытого дефицита железа или ранних стадий миелодиспластического синдрома.

¶Лечение и коррекция

Поскольку анизоцитоз — вторичное состояние, терапия направлена на устранение первопричины:

При железодефицитной анемии назначают препараты железа; нормализация показателей обычно происходит через 1–2 месяца лечения.
При дефиците витамина B12 проводят курс инъекций цианокобаламина.
При фолиевой недостаточности назначают фолиевую кислоту.
При гемолитических анемиях применяют глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры; в тяжелых случаях — спленэктомию.
При наследственных гемоглобинопатиях лечение симптоматическое, в тяжелых случаях — трансфузии эритроцитарной массы.
При онкогематологических заболеваниях основным методом является химиотерапия, таргетная терапия, трансплантация костного мозга.

Контроль эффективности лечения осуществляется путем повторного клинического анализа крови с оценкой RDW и эритроцитарных индексов. Нормализация этих показателей свидетельствует о восстановлении полноценного эритропоэза.

¶Анизоцитоз тромбоцитов

Отдельно рассматривают анизоцитоз тромбоцитов, при котором в крови присутствуют тромбоциты разного размера — от мелких до гигантских. Этот признак характерен для иммунной тромбоцитопении, миелопролиферативных заболеваний, некоторых наследственных тромбоцитопатий. Показатель PDW (ширина распределения тромбоцитов по объему) отражает степень гетерогенности тромбоцитарной популяции. Увеличение PDW может указывать на повышенную активность тромбоцитов и риск тромботических осложнений.

¶Интересные факты

Анизоцитоз впервые был описан в XIX веке, когда развитие микроскопии позволило систематически изучать морфологию клеток крови.
RDW является одним из немногих гематологических показателей, который практически не меняется при хранении образца крови, что делает его надежным маркером при ретроспективных исследованиях.
У некоторых животных, например у верблюдов, эритроциты имеют овальную форму и способны менять объем, что делает понятие анизоцитоза для них менее информативным.

¶Источники

Луговская С. А., Почтарь М. Е. Гематологический атлас. — М.: Триада, 2011.
Руководство по гематологии / под ред. А. И. Воробьева. — М.: Ньюдиамед, 2007.
Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство / под ред. В. В. Долгова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
Bain B. J. Blood Cells: A Practical Guide. — Wiley-Blackwell, 2015.