Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия — это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в крови вследствие дефицита железа в организме. Заболевание относится к наиболее распространённым формам анемий (гипохромным микроцитарным анемиям) и является самой частой причиной анемического синдрома в мире. В основе патогенеза лежит нарушение синтеза гемоглобина из-за недостатка железа, необходимого для построения его молекулы.

Этиология и патогенез

Железо является незаменимым микроэлементом, участвующим в транспорте кислорода (в составе гемоглобина), клеточном дыхании (в составе цитохромов), синтезе ДНК и многих других процессах. Основные причины развития железодефицитной анемии делятся на три группы:

• Хронические кровопотери — наиболее частая причина у взрослых. К ним относятся менструальные кровотечения (особенно обильные), кровотечения из желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, геморрой, опухоли, дивертикулёз), носовые, лёгочные, почечные (гематурия) и донорство.
• Нарушение всасывания железа — возникает при заболеваниях тонкой кишки (целиакия, резекция желудка или двенадцатиперстной кишки, атрофический гастрит, болезнь Крона), а также при приёме некоторых лекарств (антациды, ингибиторы протонной помпы, хелаторы).
• Повышенная потребность в железе — характерна для периодов быстрого роста (дети, подростки), беременности, лактации, а также для интенсивных занятий спортом. У детей раннего возраста дефицит часто связан с недостаточным поступлением железа с пищей (исключительно грудное вскармливание без прикорма после 6 месяцев).

Патогенез включает последовательное истощение запасов железа: сначала снижается уровень ферритина (латентный дефицит), затем уменьшается сывороточное железо и повышается общая железосвязывающая способность (трансферрин), и только после этого падает уровень гемоглобина (манифестная анемия).

Клиническая картина

Симптомы железодефицитной анемии складываются из двух основных синдромов: анемического (связанного с гипоксией тканей) и сидеропенического (обусловленного дефицитом железа в тканях).

Анемический синдром

• Общая слабость, повышенная утомляемость
• Головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами
• Одышка и сердцебиение при физической нагрузке
• Бледность кожи и слизистых оболочек
• Тахикардия, артериальная гипотензия
• Обмороки (в тяжёлых случаях)

Сидеропенический синдром

• Извращение вкуса (pica chlorotica) — желание есть мел, глину, сырое тесто, лёд
• Пристрастие к запахам (бензин, ацетон, краска)
• Сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей (койлонихия — ложкообразная вогнутость ногтей)
• Выпадение волос, ломкость волос
• Ангулярный стоматит («заеды» в углах рта)
• Глоссит (воспаление языка, атрофия сосочков — «лакированный язык»)
• Дисфагия (затруднение глотания, синдром Пламмера — Винсона)

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и лабораторных данных.

Лабораторные критерии

• Общий анализ крови: снижение гемоглобина (менее 120 г/л у женщин, менее 130 г/л у мужчин), снижение среднего корпускулярного объёма (MCV < 80 фл), снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH < 27 пг), анизоцитоз (повышение RDW).
• Биохимические показатели: снижение сывороточного железа (< 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (> 70 мкмоль/л), снижение ферритина (< 30 нг/мл — маркер истощения запасов железа), повышение растворимых рецепторов трансферрина.
• Дополнительные методы: исследование кала на скрытую кровь, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия (для выявления источника кровопотери), УЗИ органов малого таза (у женщин).

Дифференциальный диагноз проводится с другими видами анемий (талассемия, анемия хронических заболеваний, сидеробластная анемия, В12-дефицитная анемия).

Лечение

Основной принцип лечения — устранение причины дефицита и восполнение запасов железа.

Медикаментозная терапия

Препараты железа назначаются внутрь (перорально) в виде двухвалентного железа (сульфат, фумарат, глюконат) или трёхвалентного (полимальтозный комплекс, гидроксид сахарозы). Доза рассчитывается по элементарному железу: для взрослых — 100–200 мг/сут, для детей — 3–6 мг/кг/сут.

• Продолжительность лечения: не менее 3–4 месяцев после нормализации гемоглобина для насыщения депо (ферритин > 50 нг/мл).
• Парентеральное введение (внутривенно или внутримышечно) применяется при непереносимости пероральных форм, тяжёлой анемии, нарушении всасывания, необходимости быстрого эффекта (например, перед операцией). Используются препараты железа (III) — сахарозный комплекс, карбоксимальтозат.

Диетотерапия

Диета играет вспомогательную роль, так как из пищи всасывается не более 10–20% железа. Рекомендуются продукты, богатые гемовым железом (красное мясо, печень, субпродукты) и негемовым (гречка, бобовые, шпинат, яблоки) в сочетании с витамином C (аскорбиновая кислота) для улучшения всасывания. Чай, кофе, молоко, фитаты (злаки) снижают абсорбцию железа.

Устранение причины

• При меноррагиях — гинекологическое лечение (гормональная терапия, хирургическое вмешательство).
• При желудочно-кишечных кровотечениях — эндоскопический гемостаз, хирургическое лечение.
• При целиакии — безглютеновая диета.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают:

• Скрининг на анемию у беременных (рекомендуется приём препаратов железа в дозе 30–60 мг/сут во II–III триместрах)
• Профилактический приём железа у детей из групп риска (недоношенные, с низкой массой тела, на искусственном вскармливании)
• Своевременное лечение заболеваний, приводящих к кровопотере
• Рациональное питание, обогащённое железом, особенно у женщин репродуктивного возраста и подростков

Эпидемиология

Железодефицитная анемия является глобальной проблемой здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения, анемией страдают около 30% населения мира (более 2 миллиардов человек), причём примерно половина случаев приходится на железодефицитную форму. Наиболее уязвимые группы — дети дошкольного возраста (до 47% в некоторых регионах), женщины детородного возраста (до 30%) и беременные (до 40%). В России распространённость железодефицитной анемии среди женщин составляет 15–20%, среди детей первого года жизни — 10–15%.

Осложнения

При отсутствии лечения железодефицитная анемия может приводить к:

• Тяжёлой гипоксии органов (сердечная недостаточность, ишемия миокарда)
• Задержке психомоторного развития у детей
• Преждевременным родам, низкой массе тела новорождённого, послеродовым кровотечениям
• Снижению иммунитета и повышенной восприимчивости к инфекциям
• Хронической усталости и снижению качества жизни

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный. Гемоглобин нормализуется в течение 2–4 недель, полное восстановление запасов железа (нормализация ферритина) достигается через 3–6 месяцев. При невыявленной причине (например, хроническое кровотечение из опухоли) возможны рецидивы. В запущенных случаях, особенно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, риск летального исхода от осложнений (например, сердечной недостаточности) повышается.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения. «Глобальная распространённость анемии в 2011 году». Женева, 2015.
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Железодефицитная анемия» (2021).
• Camaschella C. «Iron-Deficiency Anemia». New England Journal of Medicine, 2015; 372:1832–1843.
• Гусев Е. И., Коновалов А. Н. «Гематология: национальное руководство». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Литвицкий П. Ф. «Патофизиология». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.