Антелистез позвонков: причины, симптомы, лечение¶

Антелистез — это патологическое состояние позвоночника, при котором вышележащий позвонок смещается кпереди (вперед) по отношению к нижележащему позвонку. Термин происходит от латинских слов «ante» (вперед) и греческого «listhesis» (скольжение, соскальзывание). Антелистез является одной из форм спондилолистеза — общего названия для смещений позвонков в сагиттальной плоскости. В зависимости от направления смещения выделяют также ретролистез (смещение назад) и латеролистез (смещение вбок), однако антелистез встречается наиболее часто, преимущественно в поясничном отделе позвоночника.

¶Классификация и степени смещения

В клинической практике наиболее широко используется классификация по степени смещения, предложенная Х. Ньюманом и основанная на рентгенологических измерениях. Степень антелистеза определяется как процентное соотношение величины смещения к ширине тела нижележащего позвонка:

I степень — смещение до 25% ширины позвонка;
II степень — от 25% до 50%;
III степень — от 50% до 75%;
IV степень — более 75%.

При смещении более 100% (полный отрыв тела позвонка) состояние квалифицируется как спондилоптоз. Кроме того, антелистез классифицируют по этиологическому принципу: диспластический (врожденный), истмический (связанный с дефектом межсуставной части дуги позвонка), дегенеративный, травматический и патологический.

¶Этиология и патогенез

Основными причинами развития антелистеза являются:

Истмический (спондилолитический) антелистез — возникает вследствие спондилолиза, то есть дефекта (перелома или несращения) межсуставной части дуги позвонка. Чаще всего поражается пятый поясничный позвонок (L5). Дефект может быть врожденным или приобретенным в результате повторяющихся микротравм, что характерно для спортсменов (гимнастов, тяжелоатлетов).
Дегенеративный антелистез — развивается у пожилых людей вследствие артроза межпозвонковых суставов и дегенеративных изменений дисков. Суставные отростки перестают удерживать позвонок, и он постепенно соскальзывает вперед. Наиболее часто поражается уровень L4–L5.
Диспластический антелистез — связан с врожденной патологией суставных отростков или крестцово-поясничного перехода.
Травматический антелистез — результат острой травмы, перелома суставных отростков или дужек.
Патологический антелистез — следствие разрушения костной ткани при опухолях, остеопорозе, инфекционных поражениях.

Патогенетически смещение позвонка приводит к сужению позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, что вызывает компрессию нервных корешков и спинного мозга.

¶Клиническая картина

Симптоматика антелистеза варьирует от бессимптомного течения до выраженного неврологического дефицита. Основные клинические проявления включают:

Болевой синдром — ноющая или острая боль в поясничной области, усиливающаяся при физической нагрузке, длительном стоянии или ходьбе. Боль может иррадиировать в ягодицу и нижнюю конечность по ходу седалищного нерва.
Неврологические расстройства — чувство онемения, покалывания, слабость в ногах, снижение рефлексов. При выраженной компрессии возможно развитие синдрома конского хвоста с нарушением функции тазовых органов.
Нарушение статики — изменение осанки, уплощение поясничного лордоза, формирование «ступеньки» при пальпации остистых отростков.
Ограничение подвижности — скованность в пояснице, затруднение наклонов и разгибания.
Хромота — перемежающаяся хромота вследствие стеноза позвоночного канала.

При дегенеративном антелистезе симптомы часто развиваются постепенно, тогда как при травматическом — остро.

¶Диагностика

Диагностика антелистеза основывается на данных инструментальных методов исследования:

Рентгенография — выполняется в прямой и боковой проекциях, а также в функциональных положениях (сгибание/разгибание) для оценки нестабильности позвоночника. Рентген позволяет определить степень смещения и выявить спондилолиз.
Компьютерная томография (КТ) — дает детальную информацию о костных структурах, состоянии суставных отростков, наличии костных разрастаний.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод выбора для оценки состояния межпозвонковых дисков, связочного аппарата, степени компрессии нервных структур и спинного мозга.
Электронейромиография (ЭНМГ) — проводится для оценки функционального состояния периферических нервов при неврологических симптомах.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

При I–II степени смещения и отсутствии выраженного неврологического дефицита предпочтительно консервативное лечение, которое включает:

Медикаментозную терапию — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования боли, миорелаксанты для снятия мышечного спазма, препараты витаминов группы B, при хроническом болевом синдроме — антидепрессанты и антиконвульсанты.
Физиотерапию — магнитотерапию, электрофорез, ультразвуковую терапию, лазерное лечение.
Лечебную физкультуру (ЛФК) — укрепление мышечного корсета, особенно мышц брюшного пресса и разгибателей спины. Упражнения подбираются индивидуально, исключаются осевые нагрузки и резкие движения.
Ортезирование — ношение полужесткого поясничного корсета в период обострения.
Мануальную терапию и массаж — применяются с осторожностью, только при отсутствии нестабильности.
Изменение образа жизни — коррекция веса, ограничение подъема тяжестей, эргономика рабочего места.

¶Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при:

неэффективности консервативной терапии в течение 3–6 месяцев;
III–IV степени смещения;
выраженном неврологическом дефиците;
прогрессировании смещения;
синдроме конского хвоста.

Основной метод хирургического лечения — транспедикулярная фиксация с декомпрессией нервных структур. Операция заключается в удалении компрессирующих элементов (дужки, желтой связки, остеофитов) и стабилизации позвоночного сегмента с помощью металлической конструкции (винты, стержни) с последующим спондилодезом (сращением позвонков). В ряде случаев применяются менее инвазивные методики, однако при выраженной нестабильности они малоэффективны.

В послеоперационном периоде требуется длительная реабилитация, ношение корсета до 3 месяцев и постепенное расширение двигательного режима.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при антелистезе зависит от степени смещения, причины и своевременности лечения. При легких степенях и адекватной терапии прогноз благоприятный, большинство пациентов отмечают значительное улучшение. При тяжелых смещениях и развитии неврологических осложнений исход определяется качеством хирургического лечения.

Профилактика антелистеза включает укрепление мышц спины и брюшного пресса, избегание чрезмерных осевых нагрузок на позвоночник, правильную организацию рабочего места, контроль массы тела, своевременное лечение дегенеративных заболеваний позвоночника. Лицам с врожденной предрасположенностью рекомендуется регулярное диспансерное наблюдение у вертебролога или невролога.

¶Источники

Ульрих Э. В., Мушкин А. Ю. «Вертебрология в терминах, цифрах, иллюстрациях». — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002.
Цивьян Я. Л. «Хирургия позвоночника». — М.: Медицина, 1966.
Клинические рекомендации «Спондилолистез» (Ассоциация нейрохирургов России).
Национальное руководство по неврологии / под ред. Е. И. Гусева. — М.: ГЭОТАР-Медиа.