Болезнь Грейвса

Болезнь Грейвса (также известная как диффузный токсический зоб, базедова болезнь) — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма ошибочно атакует щитовидную железу, вызывая её чрезмерную стимуляцию и, как следствие, гиперфункцию (гипертиреоз). Заболевание характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы (зобом) и избыточной выработкой тиреоидных гормонов — тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Болезнь Грейвса является наиболее распространённой причиной гипертиреоза в странах с достаточным потреблением йода, поражая преимущественно женщин в возрасте от 20 до 50 лет.

История

Первое подробное описание заболевания датируется 1835 годом, когда ирландский врач Роберт Джеймс Грейвс (Robert James Graves) опубликовал клинический случай у женщин с учащённым сердцебиением, зобом и пучеглазием. Однако ещё в 1802 году итальянский врач Джузеппе Флайани (Giuseppe Flajani) описал похожий синдром. В 1840 году немецкий врач Карл Адольф фон Базедов (Carl Adolf von Basedow) независимо описал классическую триаду симптомов: тахикардию, зоб и экзофтальм (пучеглазие), что в немецкоязычной литературе закрепило название «базедова болезнь». В 1886 году австрийский врач Пауль Юлиус Мёбиус (Paul Julius Möbius) впервые указал на связь заболевания с гиперфункцией щитовидной железы. В 1912 году американский врач Генри Пламмер (Henry Plummer) описал токсическую аденому, которая также приводит к гипертиреозу, но отличается от болезни Грейвса этиологией. Современное понимание аутоиммунной природы заболевания сформировалось в середине XX века, когда были открыты тиреостимулирующие иммуноглобулины.

Этиология и патогенез

Аутоиммунный механизм

Болезнь Грейвса является аутоиммунным заболеванием, при котором иммунная система продуцирует антитела (иммуноглобулины), стимулирующие рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ) на поверхности клеток щитовидной железы. Эти антитела, называемые тиреостимулирующими иммуноглобулинами (TSI), имитируют действие ТТГ, вызывая постоянную и неконтролируемую выработку тиреоидных гормонов. В отличие от нормальной регуляции, где выработка ТТГ подавляется при высоком уровне Т4 и Т3, при болезни Грейвса стимуляция щитовидной железы продолжается независимо от уровня гормонов.

Генетическая предрасположенность

Заболевание имеет генетическую предрасположенность. Риск развития болезни Грейвса повышен у лиц, имеющих родственников первой степени родства с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Связанные гены включают HLA-DR3, CTLA-4, PTPN22 и другие, участвующие в регуляции иммунного ответа.

Триггерные факторы

Развитие заболевания может быть спровоцировано внешними факторами, в том числе:

• Инфекции: некоторые вирусные и бактериальные инфекции (например, вирус Эпштейна — Барр, Yersinia enterocolitica) могут запускать аутоиммунный ответ через молекулярную мимикрию.
• Стресс: психоэмоциональный стресс считается одним из наиболее частых триггеров.
• Курение: курение табака значительно повышает риск развития болезни Грейвса, особенно у женщин, и утяжеляет течение офтальмопатии.
• Избыток йода: приём препаратов йода или контрастных веществ может спровоцировать манифестацию заболевания у предрасположенных лиц.
• Послеродовой период: у женщин в послеродовом периоде часто наблюдается обострение аутоиммунных заболеваний.

Клиническая картина

Симптомы болезни Грейвса обусловлены избытком тиреоидных гормонов (тиреотоксикозом) и аутоиммунным поражением других органов.

Общие симптомы тиреотоксикоза

• Сердечно-сосудистая система: тахикардия (учащённое сердцебиение), аритмии (чаще фибрилляция предсердий), повышение систолического артериального давления, одышка.
• Нервная система: раздражительность, тревожность, бессонница, тремор рук, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания.
• Обмен веществ: потеря веса при повышенном аппетите, непереносимость тепла, повышенная потливость, чувство жара, мышечная слабость.
• Желудочно-кишечный тракт: учащённый стул, диарея, тошнота.
• Репродуктивная система: у женщин — нарушения менструального цикла (олигоменорея, аменорея), у мужчин — снижение либидо, эректильная дисфункция, гинекомастия.

Специфические проявления

Зоб

Щитовидная железа диффузно увеличена, безболезненна при пальпации, может быть видна на глаз. При значительном увеличении возможно сдавление трахеи и пищевода, вызывающее затруднение дыхания и глотания.

Офтальмопатия (эндокринная офтальмопатия)

Аутоиммунное поражение орбитальной клетчатки и глазодвигательных мышц, характерное для болезни Грейвса. Симптомы включают:

• Экзофтальм (пучеглазие) — выпячивание глазных яблок.
• Ретракция век — отставание верхнего века при взгляде вниз (симптом Грефе).
• Отёк периорбитальной области.
• Диплопия (двоение в глазах).
• Снижение остроты зрения при сдавлении зрительного нерва.
• Сухость и раздражение глаз из-за неполного смыкания век.

Офтальмопатия может развиваться до, одновременно или после манифестации гипертиреоза, а также в некоторых случаях при нормальной функции щитовидной железы.

Дермопатия (претибиальная микседема)

Встречается реже (около 4% случаев). Проявляется утолщением и отёком кожи на передней поверхности голеней, реже — на стопах. Кожа становится плотной, красновато-коричневой, с неровной поверхностью.

Акропатия

Крайне редкое проявление — утолщение кончиков пальцев рук и ног, напоминающее барабанные палочки.

Диагностика

Диагноз болезни Грейвса устанавливается на основании клинической картины, лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования

• Уровень тиреоидных гормонов: повышение свободного Т4 и/или свободного Т3.
• Уровень ТТГ: снижение (менее 0,1 мЕд/л) — классический признак гипертиреоза.
• Антитела: определение тиреостимулирующих иммуноглобулинов (TSI) или антител к рецептору ТТГ (ТТГ-Р-Ат) — специфический маркёр болезни Грейвса.
• Антитела к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО) и тиреоглобулину (анти-ТГ): часто положительны, но не являются специфичными.

Инструментальные исследования

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы: выявляет диффузное увеличение, снижение эхогенности, усиление кровотока (при допплерографии — «тиреоидный шторм»).
• Сцинтиграфия щитовидной железы: при болезни Грейвса наблюдается диффузное усиление захвата радиофармпрепарата (технеций-99m или йод-123). Позволяет отличить болезнь Грейвса от токсической аденомы или многоузлового зоба.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит: при подозрении на эндокринную офтальмопатию для оценки состояния глазодвигательных мышц и зрительного нерва.

Лечение

Лечение болезни Грейвса направлено на нормализацию уровня тиреоидных гормонов и устранение симптомов тиреотоксикоза. Выбор метода зависит от возраста пациента, тяжести заболевания, наличия офтальмопатии и других факторов.

Медикаментозная терапия

• Тиреостатики: препараты, подавляющие синтез тиреоидных гормонов. Наиболее часто используются тиамазол (мерказолил) и пропилтиоурацил (ПТУ). Лечение обычно длится 12–18 месяцев, после чего у 30–50% пациентов наступает ремиссия. Терапия требует регулярного контроля уровня лейкоцитов из-за риска агранулоцитоза.
• Бета-адреноблокаторы: для контроля тахикардии, тремора, тревожности (например, пропранолол, атенолол). Применяются до нормализации уровня гормонов.
• Глюкокортикоиды: при тяжёлой офтальмопатии (преднизолон) для подавления аутоиммунного воспаления.

Радиоактивный йод (радиойодтерапия)

Введение радиоактивного йода-131 внутрь, который избирательно накапливается в щитовидной железе и разрушает её клетки. Метод эффективен, но приводит к гипотиреозу, требующему пожизненной заместительной терапии левотироксином. Противопоказан при беременности и кормлении грудью, а также при тяжёлой офтальмопатии (может усугубить её течение).

Хирургическое лечение

Тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы) или субтотальная резекция. Показания:

• Большой зоб с компрессионным синдромом.
• Неэффективность или непереносимость тиреостатиков.
• Подозрение на рак щитовидной железы.
• Тяжёлая офтальмопатия (при неэффективности медикаментозной терапии).
• Беременность (при неэффективности тиреостатиков).

После операции развивается гипотиреоз, требующий заместительной терапии.

Лечение офтальмопатии

• Лёгкая степень: увлажняющие капли, защита глаз от ветра и солнца.
• Умеренная и тяжёлая степень: глюкокортикоиды (пульс-терапия), лучевая терапия орбит, хирургическое лечение (декомпрессия орбиты, коррекция век, операции на глазодвигательных мышцах).

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. У большинства пациентов удаётся достичь стойкой ремиссии или контролировать заболевание с помощью заместительной терапии. Однако болезнь Грейвса склонна к рецидивам, особенно при отмене тиреостатиков. Эндокринная офтальмопатия может прогрессировать независимо от функции щитовидной железы и требует длительного наблюдения. Осложнения (тиреотоксический криз, фибрилляция предсердий, тромбоэмболии) встречаются редко при адекватном лечении.

Эпидемиология

Болезнь Грейвса является наиболее распространённой причиной гипертиреоза, составляя 60–80% всех случаев. Заболеваемость составляет около 0,5–1% в популяции, с существенным преобладанием женщин (соотношение 5–10:1). Пик заболеваемости приходится на возраст 20–50 лет. В России, по данным эпидемиологических исследований, распространённость болезни Грейвса оценивается в 0,1–0,2% населения.

Источники

• Клинические рекомендации «Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)» (Российская ассоциация эндокринологов, 2021).
• Болезнь Грейвса (Базедова болезнь) // Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Bahn R. S. Graves' disease // New England Journal of Medicine. — 2015. — Vol. 372, № 4. — P. 355–366.
• Smith T. J., Hegedüs L. Graves' disease // The Lancet. — 2016. — Vol. 388, № 10045. — P. 1059–1071.
• Weetman A. P. Graves' disease // The New England Journal of Medicine. — 2000. — Vol. 343, № 17. — P. 1236–1248.