Ботулинотерапия в неврологии¶

Ботулинотерапия — метод лечения, основанный на введении ботулинического токсина (обычно типов A и B) в мышцы или ткани с целью временного подавления высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. В неврологии применяется для устранения мышечных спазмов, снижения мышечного тонуса и купирования болевого синдрома. Метод получил широкое распространение с 1980-х годов и включён в клинические рекомендации Российской академии наук и Минздрава России по лечению ряда неврологических заболеваний.

¶Механизм действия

Ботулинический токсин вырабатывается бактериями рода Clostridium botulinum. При попадании в нервно-мышечный синапс токсин связывается с пресинаптической мембраной и блокирует высвобождение ацетилхолина — нейромедиатора, обеспечивающего передачу импульса от нерва к мышце. В результате наступает химическая денервация: мышца расслабляется на срок от 3 до 6 месяцев, после чего нервно-мышечный контакт постепенно восстанавливается.

В неврологии используются преимущественно препараты на основе токсина типа A (онаботулотоксин A, аботулотоксин A, пработулотоксин A) и типа B (инаботулотоксин B). В России зарегистрированы как импортные препараты («Ботокс», «Диспорт», «Ксеомин»), так и отечественные аналоги («Релатокс», «Лантокс»).

¶Основные показания в неврологии

Ботулинотерапия применяется при следующих неврологических состояниях:

• Спастичность — повышенный мышечный тонус после инсульта, при рассеянном склерозе, детском церебральном параличе, черепно-мозговых травмах. Инъекции в мышцы-сократители снижают тонус, улучшают объём движений и облегчают уход за пациентом.
• Головная боль напряжения и мигрень — при хронической мигрени (15 и более дней в месяц) ботулинотерапия является методом профилактики. В России препарат онаботулотоксина A для этих целей зарегистрирован под торговым названием «Ксеомин» (показание «хроническая мигрень»).
• Цервикальная дистония — непроизвольные сокращения мышц шеи, приводящие к патологическому наклону или повороту головы. Ботулинотерапия — основной метод лечения этого состояния.
• Гемифациальный спазм — непроизвольные односторонние сокращения мышц лица.
• Блефароспазм — непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза.
• Фокальная дистония пишущих, музыкантов и других профессий, связанных с повторяющимися движениями.
• Гипергидроз — повышенная потливость ладоней, стоп, подмышек (в России препараты ботулотоксина типа A для этого показания применяются вне рамок официальных показаний или по отдельным регистрациям).
• Нейрогенный мочевой пузырь — при неудачном консервативном лечении инъекции ботулотоксина в детрузор снижают непроизвольные сокращения мочевого пузыря.
• Последствия инсульта — спастичность верхней конечности, болевой синдром в плече.

¶Методика проведения

Процедура проводится амбулаторно. С помощью электромиографии (ЭМГ) или ультразвукового навигации врач определяет целевую мышцу и вводит препарат тонкой иглой. Дозировка рассчитывается индивидуально: при спастичности — в единицах действия на мышцу, при мигрени — по стандартной схеме 155 единиц онаботулотоксина A в 31 точку по протоколу PREEMPT. Эффект развивается постепенно: первые признаки улучшения отмечаются через 3–7 дней, максимальный эффект — через 4–6 недель.

Курс лечения при хронической мигрени повторяется каждые 12 недель, при спастичности — обычно каждые 3–6 месяцев в зависимости от динамики.

¶Ограничения и побочные эффекты

Противопоказаниями являются миастения, синдром Ламберта — Итона, беременность, лактация, повышенная чувствительность к компонентам препарата, острые инфекционные заболевания, нарушения свёртываемости крови.

Наиболее частые побочные эффекты — местные: боль в месте инъекции, гематома, преходящая слабость соседних мышц. При лечении мигрени возможно преходящее опущение века (птоз), сухость во рту, мышечная слабость. Тяжёлые осложнения (генерализованная мышечная слабость, нарушения глотания) развиваются редко и обычно связаны с завышенной дозой или нарушением техники.

¶Ботулинотерапия в России

В клинических рекомендациях Минздрава России ботулинотерапия рекомендована при хронической мигрени, цервикальной дистонии, спастичности верхней конечности после инсульта, блефароспазме, гемифациальном спазме и фокальных дистониях. Отечественный препарат «Релатокс» (онаботулотоксин A, производство «НПО Медтокс», Новосибирск) зарегистрирован в 2014 году и стал первым российским ботулотоксином для медицинского применения. В 2022–2023 годах на российский рынок вышли также «Ботулак» и «Иннотокс».

Стоимость процедур в частных клиниках существенно варьируется в зависимости от препарата, объёма вводимой дозы и клинической ситуации.

¶История

Первое медицинское применение ботулотоксина относится к 1980 году, когда американский офтальмолог Алан Скотт впервые использовал его для лечения блефароспазма. В 1989 году препарат «Оculinum» (впоследствии «Ботокс») был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения блефароспазма и гемифациального спазма. Показание «хроническая мигрень» добавлено в 2010 году. В России первые клинические исследования ботулинотерапии при мигрени проведены в начале 2000-х годов под руководством З.А. Ахмадуллиной и Е.Г. Лазарева.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Мигрень» (Минздрав России, пересмотр 2022)
• Клинические рекомендации «Спастичность у взрослых» (Минздрав России)
• Лазарев Е.Г. Ботулинотерапия в неврологии. — М.: МЕДпресс-информ
• Ахмадуллина З.А. Ботулинотерапия при головной боли напряжения и мигрени
• Hallett M. Botulinum Toxin Therapy of Dystonia // Movement Disorders, 2004