Брахиопластика в реконструктивной хирургии¶
Брахиопластика — направление реконструктивной и пластической хирургии, занимающееся восстановлением формы, объёма и функции плеча и области плечевого сустава. Термин образован от латинского brachium (плечо) и греческого plastike (искусство формировать) и применяется преимущественно к операциям, выполняемым после травм, ожогов, онкологических резекций и врождённых деформаций верхней конечности.
¶Общее понятие
В отличие от артропластики, которая подразумевает замену или моделирование самого сустава, брахиопластика охватывает мягкие ткани и кожные покровы плечевого сегмента: дельтовидную и двуглавую мышцы, подкожную клетчатку, кожу, а также рубцово-изменённые участки. Цель вмешательства — восстановить контур плеча, закрыть обширные дефекты, устранить контрактуры и вернуть конечности опорную и двигательную функцию. В русскоязычной литературе термин встречается реже, чем «пластика плеча» или «реконструкция мягких тканей плечевого пояса», и обычно используется в контексте восстановительной хирургии после тяжёлых повреждений.
¶История
Пластические операции на верхней конечности известны с древности: ещё в индийской «Сушрута-самхите» описывались способы замещения дефектов кожи лоскутами на ножке. В Европе систематическое развитие реконструктивной хирургии плеча началось в XIX–XX веках, когда стали применяться итальянская и индийская методики ринопластики, а затем и перемещённые лоскуты для закрытия ран конечностей.
Существенный вклад внесли работы российских и советских хирургов. В. П. Филатов разработал метод круглого стебельчатого лоскута, широко применявшийся для замещения дефектов тканей, в том числе на плече. В годы Великой Отечественной войны массовые огнестрельные ранения верхней конечности стимулировали развитие костной и мягкотканной пластики; опыт Н. Н. Бурденко, а также хирургов восстановительных госпиталей лёг в основу послевоенных руководств по реконструкции плечевого сегмента.
¶Показания
Основные группы состояний, при которых рассматривается брахиопластика:
- обширные рубцы и контрактуры после ожогов и механических травм;
- дефекты мягких тканей после удаления опухолей плеча и плечевого пояса;
- последствия огнестрельных и минно-взрывных ранений;
- врождённые пороки развития, включая недоразвитие мышц плечевого пояса;
- деформации после неудачных операций и инфекционных осложнений;
- необходимость закрытия сосудистых, нервных и костных трансплантатов при реконструкции.
¶Методы
¶Кожная и кожно-фасциальная пластика
Применяются свободные кожные трансплантаты (расщеплённые и полнослойные), а также лоскуты на питающей ножке. Для закрытия ран плеча часто используют лоскуты с передней и задней поверхности грудной клетки, дельтопекторальный и лопаточный лоскуты.
¶Мышечная и мышечно-кожная пластика
Для восстановления объёма и активных движений применяют перемещение широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы, трапециевидного лоскута. Такие операции позволяют одновременно закрыть дефект и частично компенсировать утраченную функцию дельтовидной мышцы.
¶Микрохирургическая аутотрансплантация
Свободные реваскуляризированные лоскуты (например, торакодорсальный, переднебоковой лоскут бедра, лопаточный) накладывают с восстановлением артериального и венозного кровотока посредством микрохирургического шва. Метод показан при протяжённых дефектах и недостатке местных тканей.
¶Костная реконструкция
При дефектах плечевой кости брахиопластика сочетается с костной пластикой: применяются аутотрансплантаты малоберцовой кости, гребня подвздошной кости, а также эндопротезирование. Костная и мягкотканная реконструкция нередко выполняются этапно.
¶Этапность и подготовка
Реконструкция плеча, как правило, многоэтапна. Сначала проводят санацию раны, купирование инфекции и стабилизацию костных отломков, затем — мягкотканную пластику, после чего при необходимости выполняют костную реконструкцию и восстановление нервов. Между этапами сохраняют иммобилизацию и проводят реабилитацию. Ключевое значение имеют оценка кровоснабжения тканей, состояние магистральных сосудов и отсутствие гнойного процесса.
¶Реабилитация
После операции назначают иммобилизацию в физиологическом положении, раннюю дыхательную и общеукрепляющую гимнастику, а затем постепенное подключение пассивных и активных движений. Восстановление функции плеча занимает от нескольких месяцев до года и более. Применяются лечебная физкультура, физиотерапия, массаж, а при необходимости — повторные корректирующие вмешательства.
¶Осложнения
Возможны некроз лоскута, краевой некроз кожи, инфекция, серомы и гематомы, тромбоз микрососудистых анастомозов, формирование новых рубцов и контрактур, а также неполное восстановление объёма движений. Риск повышается при исходно тяжёлом состоянии тканей, сахарном диабете, нарушениях кровообращения.
¶Современное состояние
Современная брахиопластика опирается на предоперационное планирование с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии и трёхмерного моделирования. Широко применяются микрохирургическая техника, перфорантные лоскуты, а также биоматериалы и синтетические имплантаты для замещения дефектов. В России такие вмешательства выполняются в специализированных центрах реконструктивной и пластической хирургии, в клиниках травматологии и ортопедии, а также в онкологических учреждениях при реконструкции после резекций.
Источники: руководства по пластической и реконструктивной хирургии, работы В. П. Филатова по стебельчатому лоскуту, отечественные руководства по военно-полевой и восстановительной хирургии, публикации по микрохирургии конечностей.