Часть D Medicare

Часть D Medicare — это федеральная программа США по субсидированию рецептурных лекарств для лиц, имеющих право на медицинскую страховку Medicare. Программа была введена в рамках Закона о модернизации Medicare 2003 года и начала действовать с 1 января 2006 года. Часть D предоставляется не через государственную страховую программу напрямую, а через частные страховые компании, заключившие договор с Центрами по услугам Medicare и Medicaid (CMS). Участники программы оплачивают ежемесячные взносы, а также несут расходы в виде франшизы и соплатежей, при этом государство субсидирует значительную часть стоимости лекарств.

История создания

До введения Части D Medicare покрывала только стационарное лечение (Часть A) и амбулаторные услуги врачей (Часть B), но не включала лекарства, отпускаемые по рецепту, за исключением случаев, когда они вводились в стационаре. Отсутствие покрытия рецептурных препаратов вызывало критику, особенно среди пожилых людей, которые тратили значительную часть доходов на лекарства. В 2003 году президент Джордж Буш-младший подписал Закон о модернизации Medicare, который создал Часть D. Законопроект был принят Конгрессом с перевесом в несколько голосов и вызвал споры из-за запрета на импорт лекарств из Канады и ограничений на переговоры о ценах с фармацевтическими компаниями. Программа стартовала 1 января 2006 года, и к концу года в ней участвовало более 22 миллионов человек.

Структура и механизм работы

Планы и спонсоры

Часть D реализуется через частные страховые планы, которые утверждаются CMS. Существуют два основных типа планов:

• Стоящие отдельно планы по рецептурным лекарствам (PDP) — дополняют традиционную Medicare (Части A и B) и предоставляют покрытие только лекарств.
• Планы Medicare Advantage (Часть C) — включают в себя покрытие Частей A, B и, как правило, D, объединяя все услуги в один план.

Участники выбирают план в зависимости от списка покрываемых лекарств (формуляра), размера взносов и сети аптек. Каждый план имеет собственный формуляр, который должен включать как минимум два препарата из каждой терапевтической категории, но может исключать конкретные бренды.

Периоды регистрации

Регистрация в Часть D происходит в определённые периоды:

• Первоначальный период регистрации — при первом получении права на Medicare (за 3 месяца до и 3 месяца после 65-летия или при инвалидности).
• Ежегодный период открытой регистрации — с 15 октября по 7 декабря каждого года, с началом покрытия с 1 января.
• Специальные периоды регистрации — при определённых обстоятельствах (например, переезд, потеря другого покрытия).

Пропуск регистрации без другого сопоставимого покрытия (например, от работодателя) влечёт за собой штраф за позднюю регистрацию, который добавляется к ежемесячному взносу навсегда.

Финансирование и расходы

Программа финансируется из федерального бюджета и взносов участников. Структура расходов участника включает:

• Ежемесячный взнос — варьируется от плана к плану (в 2024 году средний взнос составлял около 55 долларов США).
• Годовая франшиза — максимальная сумма, которую участник платит до начала покрытия (в 2024 году — 545 долларов США).
• Соплатежи и сострахование — после франшизы участник платит фиксированную сумму (соплатеж) или процент (сострахование) за каждое лекарство, пока общие расходы не достигнут определённого порога.
• Этап покрытия «дыра» (donut hole) — до 2019 года существовал разрыв в покрытии, когда после достижения определённого лимита расходов участник платил 100% стоимости лекарств до выхода на катастрофическое покрытие. С 2019 года «дыра» была закрыта: участники платят 25% стоимости брендовых и 25% стоимости дженериков на этом этапе. С 2025 года, согласно Закону о снижении инфляции, максимальные личные расходы участника ограничены 2000 долларами США в год, что устраняет «дыру» полностью.
• Катастрофическое покрытие — после достижения лимита личных расходов (в 2024 году — 8000 долларов США) программа оплачивает 95% стоимости лекарств.

Покрываемые лекарства и формуляры

Часть D покрывает большинство рецептурных лекарств, но не все. Исключения включают:

• Лекарства, отпускаемые без рецепта.
• Препараты для лечения бесплодия, эректильной дисфункции, похудения или набора веса (если не связаны с медицинским состоянием).
• Лекарства, покрываемые Частью B (например, некоторые инъекционные препараты, вводимые врачом).

Каждый план имеет формуляр — список покрываемых лекарств, который может меняться в течение года, но с уведомлением участников. Планы обязаны покрывать как минимум два препарата в каждом терапевтическом классе, но могут исключать дорогие бренды. Участники могут запросить исключение для конкретного препарата, если он не входит в формуляр, но это требует обоснования от врача.

Критика и проблемы

Стоимость и доступность

Несмотря на субсидии, Часть D критикуется за высокие расходы для участников, особенно с хроническими заболеваниями. До 2025 года «дыра» в покрытии приводила к тому, что некоторые пациенты откладывали приём лекарств. Исследования показывают, что до 30% участников с высокими расходами сообщали о пропуске доз из-за стоимости.

Ограничения на переговоры о ценах

Закон 2003 года запретил CMS вести переговоры с фармацевтическими компаниями о снижении цен на лекарства, что отличает США от других развитых стран. Это привело к тому, что цены на многие препараты в США выше, чем в Канаде или Европе. Закон о снижении инфляции 2022 года разрешил CMS переговоры по ограниченному числу дорогих лекарств (начиная с 2026 года), но это не затрагивает большинство препаратов Части D.

Сложность выбора плана

Участникам часто трудно сравнивать планы из-за разницы в формулярах, взносах и соплатежах. Ежегодно около 10% участников меняют план, но многие остаются в неоптимальных вариантах. CMS предоставляет онлайн-инструмент «Plan Finder», но его использование требует времени и знаний.

Влияние на общественное здоровье

Исследования показывают, что введение Части D привело к увеличению использования рецептурных лекарств и улучшению показателей здоровья, особенно среди пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом. Однако программа не покрывает все необходимые препараты, и некоторые пациенты остаются без доступа к дорогим лекарствам.

Сравнение с другими странами

В отличие от систем здравоохранения в большинстве развитых стран (например, Великобритании, Германии, Канады), где цены на лекарства регулируются государством, Часть D полагается на рыночную конкуренцию между частными планами. Это приводит к более высоким административным расходам (около 10-15% от общих затрат программы) и большему разнообразию планов, но также к неравенству в доступе. В России, где действует система обязательного медицинского страхования, рецептурные лекарства для стационарного лечения покрываются за счёт бюджета, а амбулаторные препараты — по региональным программам, что отличается от американской модели.

Текущие реформы и перспективы

Закон о снижении инфляции 2022 года внёс существенные изменения в Часть D, вступающие в силу поэтапно:

• С 2023 года ограничен рост цен на инсулин до 35 долларов США в месяц для участников Medicare.
• С 2024 года отменена «дыра» в покрытии для брендовых лекарств (участники платят 25% на всех этапах).
• С 2025 года максимальные личные расходы участника ограничены 2000 долларами США в год.
• С 2026 года CMS начнёт переговоры о ценах на 10 дорогих лекарств, с постепенным расширением списка.

Эти меры направлены на снижение финансовой нагрузки на участников, но не устраняют полностью проблему высоких цен на лекарства в США. Программа остаётся предметом политических дебатов, особенно в контексте предложений о расширении государственного регулирования.

Источники

• Закон о модернизации Medicare 2003 года (Public Law 108-173).
• Центры по услугам Medicare и Medicaid (CMS), «Medicare Part D: Overview and Key Facts», 2024.
• Kaiser Family Foundation, «Medicare Part D: A Primer», 2023.
• Закон о снижении инфляции 2022 года (Public Law 117-169).
• Congressional Budget Office, «Medicare Part D: Spending and Enrollment Trends», 2022.