Дерматиломания: расстройство контроля над расчёсыванием кожи¶
Дерматиломания (лат. dermatillomania, от др.-греч. δέρμα — «кожа», τίλλειν — «выщипывать», μανίя — «одержимость») — расстройство контроля побуждений (compulsive picking disorder), характеризующееся повторяющимся, часто неосознанным вычёсыванием, выдавливанием, выщипывании или расцарапывании собственной кожи, приводящему к видимым повреждениям и неспособности прекратить это поведение, несмотря на негативные последствия. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) расстройство включено в рубрику «Расстройства контроля побуждений» под кодом 6B21 «Расстройство вычёсывания кожи» (Excoriation disorder). В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5) Американской психиатрической ассоциации используется термин «Excoriation (skin-picking) disorder».
¶Эпидемиология
Точная распространённость дерматиломании неизвестна, поскольку расстройство часто остаётся нераспознанным. По различным оценкам, повторяющееся вычёсывание кожи с нарушением контроля отмечается у 1,4—5,4 % населения. Женщины обращаются с этой жалобой заметно чаще мужчин, однако, по данным ряда исследований, реальная распространённость среди мужчин может быть недооценена из-за меньшей склонности к обращению за помощью. Дебют чаще приходится на подростковый возраст или начало взрослой жизни; у части пациентов первые эпизоды связаны с периодом полового созревания.
¶Этиология и патогенез
Точные причины дерматиломании не установлены. Существующие данные указывают на сочетание биологических, психологических и социальных факторов.
¶Нейробиологические факторы
В нейровизуальных исследованиях у пациентов с дерматиломанией выявлены изменения в функционировании орбитофронтальной коры, передней поясной коры и стриатума — структур, участвующих в формировании привычек и подавлении импульсивных действий. Ряд авторов рассматривает расстройство как вариант обсессивно-компульсивного спектра, хотя в МКБ-11 оно отнесено к отдельной рубрике расстройств контроля побуждений. Обсуждается роль нарушений серотонинергической и дофаминергической передачи.
¶Психологические факторы
Дерматиломания часто сочетается с тревожными расстройствами, депрессией, обсессивно-компульсивным расстройством, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и трихотилломанией (выщипыванием волос). Провоцирующими обстоятельствами выступают стресс, скука, усталость, эмоциональное перенапряжение. Многие пациенты описывают вычёсывание как способ временного снятия напряжения, после которого наступает кратковременное облегчение, за которым следуют чувство стыда и вины.
¶Генетические факторы
Исследования указывают на возможную наследственную предрасположенность: у родственников первой степени пациентов с дерматиломанией чаще встречаются расстройства контроля побуждений, обсессивно-компульсивный спектр и трихотилломания.
¶Клиническая картина
Для постановки диагноза по критериям DSM-5 необходимо наличие повторяющегося вычёсывания кожи, приводящего к повреждениям; ощущения напряжения перед вычёсыванием или в момент действия; чувства облегчения после него; клинически значимого дистресса или нарушения в социальной, профессиональной или иной сфере деятельности. Повреждения чаще локализуются на лице (область носа, подбородка, губ, лба), а также на руках, плечах, спине, коже вокруг ногтей. Пациенты могут использовать инструменты — пинцет, ногти, скрепки.
Типичные последствия включают рубцы, гиперпигментацию, бактериальные и грибковые инфекции кожи, а в тяжёлых случаях — обширные язвы, требующие хирургического лечения. Повреждения нередко маскируются косметикой, одеждой, отказом от социальных контактов, что усугубляет социальную изоляцию.
¶Диагностика
Диагноз ставится на основании клинической картины по критериям DSM-5 или МКБ-11. Специфических лабораторных или инструментальных тестов не существует. Важную роль играет дифференциальная диагностика с:
- акне экскориативным (расстройством, при котором пациенты выдавливают элементы угревой сыпи);
- бодиморфическим расстройством (когда вычёсывание связано с восприятием дефектов внешности);
- расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ;
- психозами с автоматизмами;
- дерматологическими заболеваниями, провоцирующими зуд (экзема, чесотка, дерматиты).
¶Лечение
Эффективность различных подходов изучается, единого стандарта лечения нет.
¶Психотерапия
Наиболее изученным методом является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), включающая обучение навыкам контроля стимулов, мониторинг триггеров, развитие альтернативных реакций на напряжение, когнитивную реструктуризацию искажённых убеждений. Отдельные исследования показывают эффективность метода обратной связи с помощью видео (video self-monitoring) и приёма «замещающих» действий. Переменная декрементальная стимуляция (habit reversal training) включена в ряд протоколов как основной компонент.
¶Фармакотерапия
Доказательная база ограничена. В клинической практике применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые в ряде исследований показали способность уменьшать тяжесть симптомов. Обсуждается применение N-ацетилцистеина, агонистов глутамата (например, мемантина), а также нейролептиков при сочетании с импульсивными расстройствами. Данные о эффективности фармакотерапии остаются ограниченными, и в рекомендациях она обычно рассматривается как дополнение к психотерапии.
¶Прогноз
Прогноз вариативен. У части пациентов симптомы сохраняются хронически на протяжении многих лет, у других — наблюдаются периоды ремиссии. Более раннее обращение за помощью и сочетание психотерапии с фармакотерапией, по данным наблюдательных исследований, связаны с более благоприятным исходом. Существующие группы поддержки и онлайн-сообщества для пациентов с дерматиломанией способствуют ранней диагностике и снижению стигмы.
¶История
Впервые расстройство было описано в психиатрической литературе в 1901 году французским дерматологом Альфредом Броком (Alfred Brocq) под названием «невротические экскориации». В дальнейшем термин «дерматиломания» закрепился в европейской психиатрической традиции, тогда как в американской диагностике долгое время использовался термин «compulsive skin picking». Включение расстройства в DSM-5 (2013) и МКБ-11 (2019) закрепило его статус отдельной нозологической единицы.
¶Источники
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Association, 2013.
- Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Всемирная организация здравоохранения, 2019.
- Grant J.E., Odlaug B.L., Chamberlain S.R. Excoriation disorder // The Oxford Textbook of Psychopathology, 2018.
- Смулевич А. Б. (ред.) Неврозы и расстройства контроля побуждений. Клинические рекомендации.