Дифтерия

Дифтерия — это острое инфекционное заболевание бактериальной природы, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерий дифтерии (Corynebacterium diphtheriae, реже — C. ulcerans и C. pseudotuberculosis). Характеризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции (преимущественно в ротоглотке, реже в носу, гортани, трахее, коже, глазах или половых органах) и тяжёлой общей интоксикацией, обусловленной действием дифтерийного токсина на сердечно-сосудистую, нервную и выделительную системы. Без специфического лечения (антитоксической сыворотки) летальность может достигать 50 % и более, особенно при токсических формах и дифтерийном крупе. Благодаря массовой вакцинации, проводимой с середины XX века, заболеваемость дифтерией в развитых странах, включая Россию, сведена к единичным случаям, однако болезнь остаётся актуальной в регионах с низким охватом прививок.

Этиология

Возбудитель дифтерии — неподвижная грамположительная палочка Corynebacterium diphtheriae, образующая на концах характерные булавовидные утолщения (от греч. coryne — «булава»). Бактерия устойчива во внешней среде: в каплях слизи и пыли может сохраняться до нескольких недель, на предметах обихода — до 10–15 суток, в воде и молоке — до 20 дней. При кипячении погибает в течение 1 минуты, под действием дезинфицирующих средств (хлорсодержащих, спиртовых) — за 10–30 минут.

Основным фактором патогенности является дифтерийный токсин — полипептид, состоящий из двух фрагментов (A и B). Фрагмент B обеспечивает связывание токсина с рецепторами клеток-мишеней, а фрагмент A проникает внутрь клетки и блокирует синтез белка, вызывая её гибель. Токсин поражает миокард, периферические нервы, почки, надпочечники. Способность продуцировать токсин (токсигенность) определяется наличием в геноме бактерии лизогенного бактериофага, несущего ген tox. Нетоксигенные штаммы C. diphtheriae могут вызывать локальные воспалительные процессы, но не приводят к системной интоксикации.

Эпидемиология

Источник инфекции — больной человек или бактерионоситель (в том числе реконвалесцент). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные с атипичными и стёртыми формами, а также здоровые носители токсигенных штаммов. Механизм передачи — воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), реже — контактно-бытовой (через посуду, игрушки, предметы обихода) и алиментарный (через инфицированные молоко, масло, кремовые изделия).

Восприимчивость к дифтерии всеобщая, но наиболее тяжело заболевание протекает у детей в возрасте 1–5 лет и у невакцинированных взрослых. После перенесённой инфекции формируется стойкий антитоксический иммунитет, однако возможны повторные случаи заболевания у лиц с ослабленным иммунитетом.

В доантибиотическую эпоху дифтерия была одной из основных причин детской смертности. После внедрения в 1920–1930-х годах массовой вакцинации (анатоксином) заболеваемость резко снизилась. В России последняя крупная эпидемия произошла в 1990–1995 годах (свыше 100 тыс. случаев), что было связано с падением охвата прививками в постсоветский период. После восстановления вакцинации заболеваемость снизилась до единичных случаев (в 2023 году в РФ зарегистрировано 2 случая).

Патогенез

Входные ворота — слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже — повреждённая кожа, конъюнктива, слизистая половых органов. В месте внедрения возбудитель размножается и выделяет экзотоксин. Токсин вызывает некроз эпителия и расширение сосудов, что приводит к пропотеванию фибриногена. Фибрин свёртывается, образуя плотную серовато-белую плёнку, спаянную с подлежащими тканями. При попытке удаления плёнки обнажается кровоточащая поверхность.

Системное действие токсина проявляется через 2–10 дней:

Кардиотоксичность — токсический миокардит (нарушение проводимости, аритмии, острая сердечная недостаточность).
Нейротоксичность — поражение черепных и периферических нервов (бульбарные параличи, парез мягкого нёба, нарушение глотания, периферические полиневриты).
Нефротоксичность — токсический нефроз (вплоть до острой почечной недостаточности).
Поражение надпочечников — острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса — Фридериксена).

Классификация

В клинической практике выделяют следующие формы дифтерии:

По локализации

Дифтерия ротоглотки (наиболее частая — 90–95 % случаев):

Локализованная (островчатая, плёнчатая) — плёнки не выходят за пределы нёбных миндалин.
Распространённая — плёнки распространяются на нёбные дужки, язычок, заднюю стенку глотки.
Токсическая — с отёком подкожной клетчатки шеи (I, II, III степени), выраженной интоксикацией.
Гипертоксическая (молниеносная) — крайне тяжёлое течение с быстрым развитием инфекционно-токсического шока.

Дифтерия гортани (дифтерийный круп) — фибринозное воспаление гортани, трахеи, бронхов с развитием стеноза.
Дифтерия носа — чаще у детей раннего возраста; характеризуется сукровичными выделениями и плёнками в носовых ходах.
Дифтерия глаза — конъюнктивальная форма с плёнками и отёком век.
Дифтерия кожи — раневая форма с вялотекущими язвами и сероватым налётом.
Дифтерия половых органов — плёнчатые поражения вульвы, влагалища, крайней плоти.
Комбинированная — одновременное поражение двух и более локализаций.

По степени тяжести

Лёгкая (локализованная).
Среднетяжёлая (распространённая, токсическая I степени).
Тяжёлая (токсическая II–III степени, гипертоксическая, круп).

Клиническая картина

Инкубационный период — от 2 до 10 дней (чаще 3–5 дней).

Дифтерия ротоглотки начинается постепенно: температура тела повышается до 38–39 °C, появляются умеренная боль в горле, слабость, головная боль. При осмотре — гиперемия зева, на миндалинах — серовато-белые плёнки, которые с трудом снимаются шпателем, оставляя кровоточащую поверхность. При токсических формах — отёк мягкого нёба, дужек, язычка, подкожной клетчатки шеи («бычья шея»), гнилостный запах изо рта, тахикардия, снижение артериального давления.

Дифтерийный круп развивается в три стадии:

Стадия крупозного кашля (1–2 дня) — грубый лающий кашель, осиплость голоса.
Стенотическая стадия (от нескольких часов до 2 суток) — инспираторная одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки, беспокойство.
Асфиксическая стадия — цианоз, потеря сознания, судороги; без экстренной помощи — смерть.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины (характерные плёнки, отёк шеи, интоксикация) и подтверждается лабораторно:

Бактериологическое исследование — посев мазка из зева и носа на селективные среды (кровяной теллуритовый агар). Выделение культуры C. diphtheriae с определением токсигенности (методом иммунопреципитации или ПЦР).
Молекулярно-биологические методы — ПЦР на ген tox.
Серологические методы — определение антитоксических антител (IgG) в парных сыворотках (нарастание титра в 4 раза и более).
Общий анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофилёз, увеличение СОЭ.
ЭКГ — для выявления признаков миокардита.

Дифференциальный диагноз проводят с ангиной (стрептококковой, вирусной), инфекционным мононуклеозом, кандидозом, паратонзиллярным абсцессом, крупом вирусной этиологии.

Лечение

Лечение дифтерии проводится строго в условиях инфекционного стационара (боксированное отделение). Основные принципы:

Специфическая антитоксическая терапия — введение противодифтерийной сыворотки (ПДС), содержащей антитела к дифтерийному токсину. Сыворотку вводят как можно раньше (в первые 24–48 часов), дробно по методу Безредки (для предупреждения анафилактического шока). Доза зависит от формы заболевания (от 10 000 до 150 000 МЕ). При токсических формах — внутривенно капельно.
Антибактериальная терапия — для подавления возбудителя и прекращения токсинообразования: эритромицин, азитромицин, пенициллины, цефалоспорины (курс 7–10 дней).
Патогенетическая терапия — дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы, плазмаферез), глюкокортикостероиды (при токсических формах), сердечные гликозиды, диуретики, витамины группы B.
Симптоматическая терапия — при крупе: ингаляции, глюкокортикостероиды, при стенозе III–IV степени — трахеостомия или интубация трахеи.
Режим — строгий постельный на весь период интоксикации (не менее 2–3 недель).

Осложнения

Осложнения развиваются преимущественно при токсических формах и позднем начале лечения:

Миокардит (ранний — на 1–2-й неделе, поздний — на 3–6-й неделе).
Полиневриты (парез мягкого нёба, нарушение аккомодации, параличи конечностей, диафрагмы).
Токсический нефроз.
Инфекционно-токсический шок.
Стеноз гортани (асфиксия).
Пневмония, сепсис.

Профилактика

Основой профилактики является вакцинация. В России применяются следующие препараты:

АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина) — для детей с 3 месяцев до 4 лет.
АДС (дифтерийно-столбнячный анатоксин) — для детей старше 4 лет и взрослых.
АДС-М (с уменьшенным содержанием антигенов) — для ревакцинации взрослых каждые 10 лет.
АД-М (дифтерийный анатоксин) — для экстренной профилактики.

Календарь прививок РФ (2024): вакцинация в 3, 4,5 и 6 месяцев, ревакцинация в 18 месяцев, 6–7 лет, 14 лет, далее каждые 10 лет. Охват вакцинацией в России превышает 95 %, что обеспечивает коллективный иммунитет.

Экстренная профилактика проводится невакцинированным лицам, контактировавшим с больным: введение противодифтерийной сыворотки (по показаниям) и антибиотиков (эритромицин 7 дней). Лабораторное обследование контактных включает бактериологическое исследование мазков из зева и носа.

Прогноз

При своевременном введении сыворотки (в первые 2 дня болезни) и адекватной терапии летальность при локализованных формах не превышает 1–2 %, при токсических формах — 10–20 %. При гипертоксической форме и дифтерийном крупе прогноз серьёзный, летальность может достигать 50–80 %. У переболевших формируется стойкий иммунитет, однако возможны остаточные явления (миокардиосклероз, парезы, невриты).

Исторические сведения

Дифтерия известна с древности (описана Гиппократом, Аретеем Каппадокийским). В 1826 году французский врач Пьер Бретонно (Pierre Bretonneau) выделил её как самостоятельную нозологическую форму и дал название (от греч. diphthera — «кожа, плёнка»). В 1883 году Эдвин Клебс (Edwin Klebs) обнаружил возбудителя, а в 1884 году Фридрих Лёффлер (Friedrich Loeffler) выделил его в чистую культуру. В 1890 году Эмиль Беринг (Emil Behring) и Шибасабуро Китасато (Shibasaburo Kitasato) разработали противодифтерийную сыворотку, за что Беринг получил первую Нобелевскую премию по физиологии и медицине (1901). В 1923 году Гастон Рамон (Gaston Ramon) создал дифтерийный анатоксин, что позволило начать массовую вакцинацию.

Источники

Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
Санитарные правила СП 3.1.2.3109-13 «Профилактика дифтерии».
Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (Приказ Минздрава РФ от 06.12.2021 № 1122н).
ВОЗ. Дифтерия: информационный бюллетень. — 2023.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →