Дисморфофобия: расстройство восприятия внешности¶

Дисморфия (дисморфофобия, расстройство дисморфического тела, БДР — Body Dysmorphic Disorder) — психическое расстройство, характеризующееся навязчивой, не соответствующей действительности озабоченностью каким-либо дефектом или недостатком собственной внешности. При этом субъективно воспринимаемый изъян либо незаметен окружающим, либо выражен лишь незначительно. Расстройство сопровождается стереотипным повторяющимся поведением (зеркальным обследованием, сравнением с другими людьми, «маскировкой» дефекта), а также существенным дистрессом и нарушением социального, профессионального или иного функционирования.

¶Классификация

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) расстройство фигурирует под кодом F45.2 (навязчиво-фобическое расстройство). В МКБ-11 и в Диагностическом и статистическом руководстве психических расстройств (DSM-5) Американской психиатрической ассоциации оно выделено в самостоятельную нозологическую единицу — «расстройство дисморфического тела» (код 6B21 в МКБ-11).

Для постановки диагноза по DSM-5 необходимо наличие следующих критериев: неоправданная озабоченность одним или более дефектами внешности, которые кажутся незаметными или слабовыраженными окружающим; повторяющееся стереотипное поведение (зеркальное обследование, избыточный уход, навязчивое сравнение, «маскировка»); озабоченность вызывает клинически значимый дистресс или нарушает социальную, профессиональную или иные сферы жизни.

¶Эпидемиология

По данным различных исследований, распространённость дисморфофобии в популяции оценивается в диапазоне от 0,7 % до 2,4 %. Расстройство одинаково часто встречается у мужчин и женщин, однако у мужчин чаще набирается подтип, ориентированный на мышечную массу (мускульная дисморфия, «адонизация»), а у женщин — на кожу, волосы, грудь и другие черты. Заболевание обычно начинается в подростковом возрасте (средний дебют — 12–17 лет), однако обращение за помощью происходит в среднем через 10–15 лет после появления первых симптомов.

¶Этиология и патогенез

Точные причины расстройства не установлены. Обсуживаются биологические, психологические и социальные факторы.

Биологические факторы. Показано наличие генетической предрасположенности: у родственников первой степени лиц с дисморфофобией риск расстройства повышен. Нейровизуализационные исследования выявили аномальную активность в передней поясной коре, стриатуме и височных отделах при обработке визуальной информации о лице. Обсуживается роль серотонинергической системы, что согласуется с эффективностью ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении.

Психологические факторы. К предрасполагающим условиям относят низкую самооценку, перфекционизм, эмоциональную травматизацию в детстве (насмешки, буллинг, пренебрежение), избыточную родительскую критику внешности.

Социальные факторы. Рост значения внешности в медиа- и цифровой культуре, распространение фильтров и ретуши, культ «идеального тела» рассматриваются исследователями как факторы, усугубляющие дисморфические тенденции в популяции.

¶Клиническая картина

Основной симптом — стойкая и поглощающая озабоченность реальным или мнимым дефектом. Наиболее часто объектом беспокойства становятся кожа (шрамы, акне, рубцы), нос, волосы, состояние кожи головы, уши, зубы, губы, подбородок, лоб, молочные железы, гениталии, вес тела, мускулатура. При этом пациенты зачастую уверены, что окружающие замечают и обсуждают их недостаток.

Стереотипное поведение включает многократное осмотр в зеркале либо, наоборот, полный отказ от зеркал; навязчивое сравнение себя с окружающими; избыточное нанесение косметики, ношение головных уборов, бороды, объёмной одежды; постоянное переспрашивание о собственной внешности; избегание социальных контактов. Нередко развиваются компульсии — ритуалы, направленные на «исправление» дефекта.

Типичны коморбидные состояния: большое депрессивное расстройство, социальная тревожность, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройства пищевого поведения, суицидальные мысли. По данным исследований, до 80 % пациентов с дисморфофобией в какой-то момент жизни высказывали суицидальные намерения, около 25 % совершали суицидальные попытки.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической беседы с использованием структурированных диагностических интервью. Важно дифференцировать расстройство от нормальной озабоченности внешностью, от расстройств пищевого поведения (анорексии, буллимии), от шизофрении (при бредовой интерпретации собственного тела), от синдрома Котара.

¶Лечение

Основные методы — психотерапия и фармакотерапия.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) считается методом первой линии. Типичные техники включают когнитивную реструктуризацию (работа с убеждениями о дефекте), экспозицию с предотвращением реакции, поведенческие эксперименты, тренинг социальных навыков.

Фармакотерапия. Препаратами выбора являются ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, сертралин). При резистентности применяются комбинации с антипсихотиками малой дозировки, литием, противоэпилептическими средствами.

Хирургические и косметические вмешательства при дисморфофобии, как правило, неэффективны: пациенты остаются неудовлетворёнными результатом или переносят озабоченность на другую часть тела. По этой причине профессиональные рекомендации предполагают обязательное психиатрическое обследование перед эстетическими операциями.

¶Прогноз

Прогноз вариабелен. Хроническое течение с обострениями — наиболее частый вариант. Раннее обращение и проведённая терапия улучшают прогноз: у значительной части пациентов симптомы уменьшаются, функционирование восстанавливается.

¶Дисморфофобия в России

В Российской Федерации расстройство включено в МКБ-10 (F45.2) и подлежит амбулаторному и стационарному наблюдению у психиатров в системе государственного здравоохранения. Психотерапевтическая помощь доступна в психоневрологических диспансерах. Отдельного национального регистра пациентов с дисморфофобией не ведётся, эпидемиологические данные по стране ограничены.

¶Интересные факты

• Термин «дисморфофобия» введён итальянским психиатром Энрико Морзелли в 1891 году.
• Расстройство описано ещё в трудах психиатров XIX века — Эмиля Крепелина и Рихарда фон Крафт-Эбинга.
• Среди пациентов с дисморфофобией высока доля обращающихся к пластическим хирургам и дерматологам, при этом удовлетворённость результатом вмешательства, как правило, низкая.

¶Источники

• МКБ-10 (F45.2), МКБ-11 (6B21)
• DSM-5, Американской психиатрической ассоциации, 2013
• Phillips K.A. Body Dysmorphic Disorder: Advances in Research and Clinical Practice. — Oxford University Press, 2017
• Veale D. Body dysmorphic disorder // Postgraduate Medical Journal, 2014
• Русский медицинский журнал: обзоры по дисморфофобии