Дистанционная ударно-волновая литотрипсия¶

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, ЭУВЛ) — это неинвазивный метод лечения мочекаменной болезни, основанный на дроблении конкрементов (камней) в почках, мочеточниках или мочевом пузыре сфокусированными ударными волнами, генерируемыми вне тела пациента. Процедура проводится без хирургического разреза и позволяет разрушить камень на мелкие фрагменты, которые затем самостоятельно выводятся из организма с мочой.

¶История

Первые попытки дробления камней с помощью механических волн предпринимались ещё в XIX веке, однако практическая реализация метода стала возможна только в конце XX века благодаря развитию акустики и электроники. В 1980 году в Германии, в клинике Мюнхенского университета, под руководством профессора Кристиана Хасслера и инженера Фердинанда Айзенбергера был создан первый аппарат для дистанционной литотрипсии — «Dornier HM-1». Первое успешное клиническое применение ДУВЛ состоялось 7 февраля 1980 года в Мюнхене. В 1984 году метод был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для широкого применения.

В СССР первые эксперименты по ДУВЛ начались в начале 1980-х годов в Институте урологии Минздрава РСФСР. В 1988 году в Москве была проведена первая успешная операция с использованием отечественного аппарата «Урат-1». К середине 1990-х годов ДУВЛ стала стандартом лечения мочекаменной болезни в развитых странах, вытеснив открытые хирургические операции для большинства пациентов.

¶Принцип действия

Ударная волна представляет собой короткий (длительностью 0,3–1 микросекунды) импульс высокого давления (до 100–150 МПа), который распространяется в водной среде. При прохождении через ткани организма (в основном воду) волна не вызывает значительных повреждений, так как акустическое сопротивление мягких тканей близко к сопротивлению воды. Однако на границе раздела сред (камень — моча) происходит резкое изменение акустического сопротивления, что приводит к концентрации энергии и разрушению камня.

Основные механизмы дробления:

• Прямое разрушение: волна сжимает камень, вызывая трещины.
• Кавитация: при прохождении волны образуются пузырьки газа, которые схлопываются, создавая микроструи жидкости, разрушающие камень.
• Усталость материала: многократное воздействие волн приводит к накоплению микротрещин и последующему распаду.

¶Классификация аппаратов

По способу генерации ударных волн выделяют три основных типа литотриптеров:

• Электрогидравлические (искровые): разряд высокого напряжения между двумя электродами в воде создаёт искру, которая испаряет воду, порождая ударную волну. Первый тип аппаратов, до сих пор используется в некоторых моделях (например, «Dornier HM-3»).
• Электромагнитные: электромагнитная катушка создаёт магнитное поле, которое приводит в движение мембрану, генерируя волну. Наиболее распространённый тип в современных аппаратах (например, «Siemens Lithostar»).
• Пьезоэлектрические: множество пьезокерамических элементов, расположенных на сферической поверхности, при подаче напряжения синхронно расширяются, создавая волну. Отличаются низким уровнем боли и меньшим повреждением тканей (например, «Wolf Piezolith»).

По способу наведения на камень аппараты делятся на:

• Рентгеновские: наведение осуществляется с помощью рентгеновского излучения (С-дуга).
• Ультразвуковые: наведение с помощью ультразвукового датчика.
• Комбинированные: используют оба метода.

¶Показания и противопоказания

¶Показания

• Наличие камня в почке (чашечно-лоханочной системе) размером до 20 мм.
• Камни в мочеточнике (верхней, средней, нижней трети) размером до 10–15 мм.
• Камни мочевого пузыря небольшого размера.
• Неэффективность или невозможность медикаментозной терапии.
• Отказ пациента от инвазивных методов лечения.

¶Противопоказания

Абсолютные:

• Беременность (из-за риска воздействия на плод).
• Нарушение свёртываемости крови (гемофилия, приём антикоагулянтов).
• Острый пиелонефрит или сепсис.
• Обструкция мочевыводящих путей ниже камня (например, стриктура мочеточника).
• Аневризма аорты или почечной артерии в зоне воздействия.

Относительные:

• Камни больших размеров (более 20 мм) — высок риск образования «каменной дорожки».
• Ожирение тяжёлой степени (затрудняет фокусировку волны).
• Наличие кардиостимулятора (требуется специальная настройка аппарата).
• Детский возраст (требуется индивидуальный подход).

¶Процедура

Процедура ДУВЛ проводится в условиях стационара или дневного стационара. Пациент укладывается на стол литотриптера, после чего с помощью рентгеновского или ультразвукового наведения камень совмещается с фокусом ударной волны. Для уменьшения боли применяется внутривенная анестезия (седация) или местная анестезия (в зависимости от типа аппарата и болевого порога пациента). В среднем сеанс длится 20–40 минут, за которые наносится от 2000 до 4000 импульсов. После процедуры пациент находится под наблюдением врача в течение 1–2 часов.

¶Эффективность и осложнения

Эффективность ДУВЛ зависит от размера, плотности и локализации камня. Для камней размером до 10 мм эффективность достигает 80–90%, для камней 10–20 мм — 60–80%. Камни плотностью более 1000 HU (единиц Хаунсфилда) по данным компьютерной томографии хуже поддаются дроблению.

Возможные осложнения:

• Почечная колика (из-за отхождения фрагментов камня) — наиболее частое осложнение, встречается у 20–30% пациентов.
• «Каменная дорожка» (Steinstrasse) — скопление фрагментов камня в мочеточнике, требующее дополнительного лечения (уретероскопия).
• Гематурия (кровь в моче) — обычно проходит самостоятельно в течение 1–2 дней.
• Повреждение почечной ткани (субкапсулярная гематома) — встречается редко (менее 1% случаев).
• Инфекция (пиелонефрит) — при наличии бактериурии до процедуры.

¶Сравнение с другими методами

ДУВЛ является методом первой линии для большинства камней почки и мочеточника. По сравнению с инвазивными методами (уретероскопия, перкутанная нефролитотомия) ДУВЛ имеет преимущества: отсутствие разрезов, меньшая травматичность, возможность амбулаторного лечения. Однако уретероскопия и нефролитотомия обеспечивают более высокий процент полного удаления камня при одном вмешательстве (до 95%) и менее зависимы от плотности камня.

¶Интересные факты

• Первый пациент, прошедший ДУВЛ в 1980 году, был полностью излечен от камня почки размером 15 мм.
• В 1985 году за разработку метода группа немецких учёных (включая Хасслера и Айзенбергера) была удостоена премии имени Вернера фон Сименса.
• Современные аппараты могут генерировать до 120 импульсов в минуту, что позволяет сократить время процедуры.
• В России ежегодно проводится более 100 000 процедур ДУВЛ.

¶Источники

1. Chaussy C., Schmiedt E., Jocham D. et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy: new aspects in the treatment of kidney stone disease. — Karger, 1982.
2. Lingeman J.E., McAteer J.A., Evan A.P. Extracorporeal shock wave lithotripsy: current status and future directions // Journal of Endourology. — 2009. — Vol. 23, № 8. — P. 1237–1242.
3. Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь» (Российское общество урологов, 2021).
4. Turk C., Petrik A., Sarica K. et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. — European Association of Urology, 2023.
5. Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2003.