Местная анестезия

Местная анестезия — это обратимая потеря болевой чувствительности в ограниченной области тела, вызванная фармакологическими препаратами путём блокады проведения нервных импульсов в месте их введения. В отличие от общей анестезии (наркоза), при местной анестезии пациент остаётся в сознании, а угнетение функций центральной нервной системы не происходит. Метод широко применяется в хирургии, стоматологии, акушерстве, травматологии и других областях медицины для выполнения малотравматичных вмешательств.

История

Первые попытки местного обезболивания предпринимались ещё в древности. В Древнем Египте, Греции и Риме использовали настойки мандрагоры, опия и белены, а также сдавливание нервов и охлаждение тканей. Однако систематическое развитие метода началось лишь в XIX веке.

В 1884 году австрийский офтальмолог Карл Коллер впервые применил раствор кокаина для местной анестезии глаза. Вскоре кокаин начали использовать в хирургии и стоматологии, но его высокая токсичность и наркотический потенциал ограничивали применение. В 1905 году немецкий химик Альфред Эйнхорн синтезировал новокаин — первый безопасный синтетический анестетик, который на десятилетия стал «золотым стандартом». В 1943 году шведский химик Нильс Лёфгрен получил лидокаин — препарат с более быстрым началом действия и меньшей токсичностью, который до сих пор остаётся одним из самых распространённых местных анестетиков.

В СССР значительный вклад в развитие местной анестезии внёс хирург Александр Вишневский, разработавший в 1920–1930-х годах метод тугой ползучей инфильтрации (новокаиновая блокада по Вишневскому). Этот метод позволял проводить обширные операции на органах брюшной полости исключительно под местной анестезией, что было особенно важно в условиях военно-полевой хирургии.

Классификация местных анестетиков

Все местные анестетики по химической структуре делятся на две основные группы:

• Сложные эфиры (прокаин/новокаин, тетракаин, бензокаин). Метаболизируются в плазме крови псевдохолинэстеразой, имеют относительно короткое действие и более высокий риск аллергических реакций (из-за образования парааминобензойной кислоты).
• Амиды (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, артикаин, мепивакаин). Метаболизируются в печени, действуют дольше, реже вызывают аллергию. В современной клинической практике амиды используются значительно чаще.

По продолжительности действия анестетики делят на:

• Короткого действия (до 30–60 минут) — прокаин, лидокаин.
• Средней продолжительности (60–90 минут) — артикаин, мепивакаин.
• Длительного действия (до 4–8 часов и более) — бупивакаин, ропивакаин.

Виды местной анестезии

В зависимости от способа воздействия на нервные структуры выделяют несколько основных видов.

Поверхностная (терминальная) анестезия

Обезболивание достигается путём нанесения анестетика на слизистые оболочки или кожу (в виде спрея, геля, раствора). Препарат проникает в поверхностные слои ткани и блокирует окончания чувствительных нервов. Применяется в офтальмологии (капли), стоматологии (аппликация перед инъекцией), отоларингологии (орошение гортани), при болезненных медицинских манипуляциях (катетеризация, эндоскопия).

Инфильтрационная анестезия

Анестетик вводится непосредственно в ткани в зоне предполагаемого вмешательства, пропитывая (инфильтрируя) их. Послойно блокируются все нервные окончания в данной области. Метод широко используется при небольших хирургических операциях (удаление родинок, вскрытие абсцессов, ушивание ран), а также в стоматологии при лечении зубов (в десну). Разновидностью является метод тугой ползучей инфильтрации по Вишневскому, при котором раствор под давлением распространяется по фасциальным пространствам.

Проводниковая (регионарная) анестезия

Анестетик вводится в непосредственной близости от нервного ствола или нервного сплетения, что вызывает блокаду проведения импульсов на всём протяжении нерва дистальнее места инъекции. Это позволяет обезболить обширную область (например, всю конечность, челюсть, пальцы). К проводниковой анестезии относятся:

• Проводниковая анестезия по Берше-Дубову (в стоматологии — блокада нижнечелюстного нерва).
• Блокада плечевого сплетения (межлестничная, подключичная, подмышечная) — для операций на руке.
• Блокада седалищного и бедренного нервов — для операций на ноге.
• Парацервикальная и пудендальная блокада — в акушерстве.

Спинномозговая (субарахноидальная) анестезия

Анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга (в спинномозговую жидкость). Это вызывает быструю и полную блокаду проведения импульсов по спинномозговым корешкам, приводя к потере чувствительности и двигательной активности ниже уровня инъекции. Применяется при операциях на нижних конечностях, органах малого таза, промежности (например, при кесаревом сечении, грыжесечении, операциях на мочевом пузыре). Пациент находится в сознании, но не чувствует боли и не может двигать ногами.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия

Анестетик вводится в эпидуральное пространство позвоночного канала (пространство между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков). Действие развивается медленнее, чем при спинномозговой анестезии, но позволяет добиться сегментарной блокады (обезболивания определённых дерматомов). Широко используется в акушерстве для обезболивания родов, при операциях на нижних конечностях, а также для послеоперационной анальгезии (через катетер).

Внутривенная регионарная анестезия (по Биру)

Редко применяемый метод, при котором конечность обескровливается (накладывается жгут), а затем в вену дистальнее жгута вводится анестетик. Препарат распространяется по венозной системе и блокирует нервные окончания. Используется в основном для кратковременных вмешательств на кисти или стопе.

Показания и противопоказания

Показания:

• Малые и средние хирургические вмешательства (амбулаторная хирургия, стоматология, офтальмология).
• Операции на конечностях, органах малого таза, промежности.
• Обезболивание родов (эпидуральная анестезия).
• Диагностические процедуры (эндоскопия, пункции, биопсия).
• Лечение хронических болевых синдромов (лечебные блокады).

Абсолютные противопоказания:

• Аллергическая реакция на местные анестетики (в анамнезе).
• Отказ пациента от метода.
• Тяжёлые нарушения свёртываемости крови (коагулопатии) — особенно для спинальной и эпидуральной анестезии (высокий риск гематомы).
• Инфекция в месте предполагаемой инъекции (гнойнички, абсцесс).
• Тяжёлая гиповолемия (шок, кровопотеря) — для регионарных методов.

Относительные противопоказания:

• Детский возраст (требуется точный расчёт дозы).
• Психические расстройства, неспособность пациента к контакту.
• Некоторые неврологические заболевания (например, демиелинизирующие полинейропатии).

Механизм действия

Местные анестетики блокируют потенциал-зависимые натриевые каналы в мембране нервных волокон. В норме при возбуждении нерва происходит быстрый вход ионов натрия внутрь клетки, что генерирует потенциал действия. Анестетик связывается с каналом изнутри, препятствуя его активации. В результате нерв не может генерировать и проводить импульс. Чувствительность нервных волокон к анестетикам неодинакова: в первую очередь блокируются тонкие безмиелиновые волокна (проводящие боль и температуру), затем — толстые миелинизированные (тактильная чувствительность, двигательная функция). Восстановление происходит в обратном порядке.

Осложнения и побочные эффекты

Осложнения местной анестезии встречаются редко и чаще связаны с передозировкой, непреднамеренным внутрисосудистым введением или аллергией.

• Системная токсичность: головокружение, шум в ушах, металлический привкус во рту, судороги, потеря сознания, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Лечение включает введение жировых эмульсий (липидная терапия) и симптоматическую поддержку.
• Аллергические реакции: крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок (чаще на эфирные анестетики).
• Местные осложнения: гематома, повреждение нерва (парестезия, неврит), инфекция в месте инъекции.
• Специфические осложнения спинальной и эпидуральной анестезии: постпункционная головная боль (из-за утечки ликвора), спинальная гематома, тотальный спинальный блок (при введении большой дозы в субарахноидальное пространство).

Применение в современной медицине

В России и мире местная анестезия является основным методом обезболивания в стоматологии (более 90% вмешательств). В амбулаторной хирургии она позволяет выполнять до 60–70% операций без госпитализации. В акушерстве эпидуральная анестезия применяется при родах у 20–30% рожениц в крупных стационарах. В травматологии проводниковая анестезия используется для репозиции переломов и вправления вывихов. Развитие ультразвуковой навигации (УЗИ-контроль) значительно повысило безопасность и эффективность регионарных блокад, позволяя точно визуализировать нерв и сосуды.

Источники

1. Местная анестезия: руководство для врачей / Под ред. А. В. Маричева. — М.: Медицина, 2018.
2. Клиническая анестезиология / Под ред. Р. Д. Миллера; пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Фармакология / Под ред. Д. А. Харкевича. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. История анестезиологии / В. А. Светлов, А. Ю. Зайцев. — М.: Медицина, 2015.
5. Анестезиология и реаниматология: национальное руководство / Под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.