Аневризма аорты

Аневризма аорты — это патологическое локальное расширение участка стенки аорты, превышающее её нормальный диаметр в 1,5 и более раза. Аорта является самым крупным артериальным сосудом в организме человека, и её расширение приводит к истончению и ослаблению сосудистой стенки, что создаёт риск разрыва аневризмы с массивным внутренним кровотечением. Аневризмы аорты относятся к жизнеугрожающим состояниям и часто протекают бессимптомно до момента осложнения.

Классификация

Аневризмы аорты классифицируют по нескольким признакам: локализации, форме, этиологии и строению стенки.

По локализации

• Аневризма грудной аорты — поражает восходящий отдел, дугу или нисходящий отдел грудной аорты. Встречается реже (около 25% случаев), но имеет высокий риск расслоения.
• Аневризма брюшной аорты — локализуется ниже отхождения почечных артерий (инфраренальный отдел). Составляет 75–80% всех аневризм аорты. Чаще встречается у мужчин старше 60 лет.

По форме

• Мешотчатая аневризма — выпячивание стенки в виде мешка, соединённого с просветом аорты узким устьем.
• Веретенообразная аневризма — равномерное расширение всей окружности сосуда на определённом участке.

По строению стенки

• Истинная аневризма — стенка аневризмы образована всеми слоями аортальной стенки (интима, медиа, адвентиция).
• Ложная аневризма (псевдоаневризма) — расширение образовано только наружным слоем адвентиции или окружающими тканями; возникает при повреждении внутренних слоёв стенки (например, при травме или язве).
• Расслаивающая аневризма — состояние, при котором кровь проникает между слоями стенки аорты, вызывая их расслоение. Часто является осложнением аневризмы.

По этиологии

• Атеросклеротические — наиболее частые (более 80% случаев), связаны с атеросклеротическим поражением аорты.
• Воспалительные — возникают при инфекционных поражениях (сифилис, туберкулёз, неспецифический аортоартериит) или при аутоиммунных заболеваниях (болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит).
• Травматические — результат тупой или проникающей травмы грудной или брюшной полости.
• Врождённые — связаны с наследственными заболеваниями соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса, синдром Лойса — Дитца).

Эпидемиология

Аневризма брюшной аорты встречается у 4–8% мужчин старше 65 лет в развитых странах. У женщин частота в 3–4 раза ниже. Риск развития аневризмы повышается с возрастом, при курении, артериальной гипертензии, гиперлипидемии и наличии аневризм у родственников первой линии. Грудная аневризма встречается реже — около 6–10 случаев на 100 000 человеко-лет.

Патогенез

В основе развития аневризмы лежит дегенерация соединительнотканного каркаса сосудистой стенки, особенно средней оболочки (медии). Ключевую роль играют:

• Протеолитическая деградация — активация матриксных металлопротеиназ (ММП-2, ММП-9), разрушающих эластин и коллаген.
• Апоптоз гладкомышечных клеток — потеря клеток, обеспечивающих упругость и тонус стенки.
• Хроническое воспаление — инфильтрация стенки макрофагами, лимфоцитами, продукция провоспалительных цитокинов.
• Гемодинамический стресс — повышенное артериальное давление и турбулентный кровоток в зоне расширения усугубляют повреждение стенки.

Клиническая картина

Большинство аневризм аорты протекают бессимптомно и выявляются случайно при инструментальных исследованиях (УЗИ, КТ, МРТ) по другому поводу. Симптомы появляются при значительном размере аневризмы или при развитии осложнений.

Симптомы аневризмы грудной аорты

• Боль в груди, спине или между лопатками (часто тупая, ноющая).
• Одышка, кашель, осиплость голоса (при сдавлении трахеи, бронхов или возвратного гортанного нерва).
• Дисфагия (затруднение глотания) при сдавлении пищевода.
• Синдром верхней полой вены (отёк лица, шеи, набухание вен) при сдавлении верхней полой вены.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

• Пульсирующее образование в животе (ощущается пациентом или врачом при пальпации).
• Тупая боль в животе или пояснице, усиливающаяся при физической нагрузке.
• Чувство распирания, тяжести в животе.
• При сдавлении мочеточников — нарушения мочеиспускания, гидронефроз.

Осложнения

Наиболее опасное осложнение — разрыв аневризмы аорты, сопровождающийся массивным кровотечением в забрюшинное пространство, брюшную или грудную полость. Летальность при разрыве достигает 80–90%, даже при экстренном хирургическом вмешательстве. Клинически разрыв проявляется:

• Внезапной резкой болью в животе, груди или спине.
• Падением артериального давления, коллапсом, шоком.
• Пульсирующим образованием в животе (при брюшной локализации).
• Потерей сознания.

Другое осложнение — тромбоз аневризмы с эмболией дистальных артерий (например, артерий нижних конечностей, почечных артерий), что может привести к ишемии и некрозу органов.

Диагностика

Скрининг аневризмы брюшной аорты рекомендован мужчинам старше 65 лет, особенно курящим, с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Основные методы диагностики:

• УЗИ (ультразвуковая допплерография) — первичный метод для выявления и динамического наблюдения аневризмы брюшной аорты. Позволяет измерить диаметр, оценить наличие тромботических масс.
• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием — «золотой стандарт» для оценки размеров, формы, распространённости аневризмы, а также для выявления расслоения, тромбоза, разрыва.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется при противопоказаниях к КТ (аллергия на контраст, почечная недостаточность).
• Аортография — инвазивный метод, используется редко, в основном для планирования эндоваскулярного вмешательства.

Лечение

Тактика лечения зависит от размера аневризмы, скорости её роста, наличия симптомов и сопутствующих заболеваний.

Консервативное лечение

Показано при небольших аневризмах (диаметр менее 5,0–5,5 см для брюшной аорты, менее 5,5–6,0 см для грудной) при отсутствии быстрого роста и симптомов. Включает:

• Контроль артериального давления (целевые значения ниже 130/80 мм рт. ст.).
• Отказ от курения.
• Применение статинов (для замедления атеросклероза).
• Бета-адреноблокаторы (для снижения пульсового давления).
• Динамическое наблюдение с УЗИ или КТ каждые 6–12 месяцев.

Хирургическое лечение

Показано при:

• Диаметре аневризмы более 5,5 см (брюшная) или 6,0 см (грудная).
• Быстром росте (более 0,5–1,0 см в год).
• Наличии симптомов или осложнений (боль, расслоение, разрыв).

Открытое хирургическое вмешательство

• Резекция аневризмы с протезированием аорты — удаление расширенного участка и замена его синтетическим сосудистым протезом (из дакрона, политетрафторэтилена). Операция проводится под общим наркозом, требует пережатия аорты и временного шунтирования.
• Показана при сложной анатомии, инфицированных аневризмах, а также при разрывах.

Эндоваскулярное вмешательство (EVAR — endovascular aneurysm repair)

• Чрескожная имплантация стент-графта (эндопротеза) через бедренную артерию. Стент-графт фиксируется выше и ниже аневризмы, исключая её из кровотока.
• Менее травматично, сокращает сроки госпитализации и реабилитации. Однако требует определённой анатомии шейки аневризмы (длина, угол, отсутствие тромба).
• Применяется как при плановых операциях, так и при экстренных (при разрыве, если анатомия позволяет).

Прогноз

Без лечения аневризма аорты прогрессирует, и риск разрыва возрастает с увеличением диаметра. При диаметре 5,5–6,0 см годовой риск разрыва составляет 5–10%, при диаметре более 7,0 см — до 20–30%. Плановое хирургическое лечение (открытое или эндоваскулярное) снижает риск смерти от разрыва до 1–5% в зависимости от сопутствующих заболеваний. Экстренные операции при разрыве имеют летальность 40–80%.

Профилактика

• Отказ от курения — наиболее значимый фактор снижения риска.
• Контроль артериального давления, уровня холестерина.
• Скрининговое УЗИ брюшной аорты у мужчин старше 65 лет (особенно курящих) и у лиц с семейным анамнезом аневризм.
• При наследственных заболеваниях соединительной ткани — регулярное наблюдение кардиолога и сосудистого хирурга, ограничение физических нагрузок.

Интересные факты

• Самая большая аневризма аорты, описанная в медицинской литературе, достигала диаметра 25 см.
• Известный французский император Наполеон Бонапарт, по мнению некоторых историков, мог страдать от аневризмы аорты, что, возможно, повлияло на его состояние здоровья в последние годы жизни.
• Аневризма аорты была одной из причин смерти американского президента Франклина Делано Рузвельта (хотя основной причиной называют инсульт на фоне неконтролируемой гипертензии).

Источники

• Клинические рекомендации «Аневризма брюшной аорты» (Российское общество хирургов, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2020).
• Клинические рекомендации «Аневризма грудной аорты» (Российское общество хирургов, 2021).
• UpToDate: «Management of asymptomatic abdominal aortic aneurysm» (2024).
• Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st edition (2022).
• «Аневризма аорты: диагностика и лечение» — учебное пособие для врачей (под ред. Л. А. Бокерия, 2019).