Дивертикулёз толстой кишки¶

Дивертикулёз толстой кишки — это состояние, при котором в стенке толстой кишки образуются дивертикулы: мешковидные выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через дефекты мышечного слоя. Заболевание относится к группе приобретённых структурных изменений кишечной стенки и наиболее часто локализуется в сигмовидной кишке. Дивертикулёз следует отличать от дивертикулита — воспаления самих выпячиваний, и от дивертикулярной болезни — клинически значимого состояния, включающего как неосложнённые формы, так и осложнения (кровотечение, воспаление, перфорацию).

¶История изучения

Первые описания выпячиваний кишечной стенки относятся к XVIII веку; термин «дивертикул» ввёл в медицинскую практику французский анатом Жан Крювейлье. Систематическое изучение дивертикулярной болезни началось в XX веке, когда хирурги обратили внимание на связь воспалительных осложнений с летальностью у пожилых пациентов. В России значительный вклад в изучение диагностики и хирургического лечения дивертикулярной болезни внесли школы колопроктологии, в том числе на базе Государственного научного центра колопроктологии.

¶Эпидемиология

Распространённость дивертикулёза растёт с возрастом. У лиц старше 60 лет выпячивания обнаруживают у значительной части населения индустриально развитых стран; у людей моложе 40 лет заболевание встречается редко. В странах с традиционно высоким потреблением клетчатки (например, в ряде регионов Азии и Африки) частота существенно ниже, что связывают с характером питания. У мужчин и женщин заболеваемость сопоставима, хотя осложнения несколько чаще отмечают у мужчин.

¶Причины и факторы риска

Основной теорией возникновения считается повышение внутрикишечного давления на фоне хронических запоров и малого объёма растительных волокон в рационе. Согласно этой модели, сегментарное сокращение мышц создаёт зоны высокого давления, и слизистая «продавливается» через слабые участки стенки, где проходят сосуды.

К факторам риска относят:

• возраст старше 50–60 лет;
• низкое содержание клетчатки в пище, преобладание рафинированных продуктов;
• хронические запоры, нарушения моторики кишки;
• ожирение, малоподвижный образ жизни;
• курение;
• длительный приём некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные средства, опиоиды, кортикостероиды);
• наследственную предрасположенность и особенности соединительной ткани.

¶Классификация

Различают истинные (врождённые) дивертикулы, содержащие все слои стенки, и ложные (приобретённые), при которых мышечный слой отсутствует. В толстой кишке преобладают ложные дивертикулы.

По течению выделяют:

¶Симптомы

У большинства носителей дивертикулов симптомов нет. При клинически выраженной форме возможны тупые или схваткообразные боли в левой подвздошной области, вздутие, неустойчивый стул, чувство неполного опорожнения. Симптомы нередко усиливаются после еды и стихают после дефекации или отхождения газов. Такая картина напоминает синдром раздражённого кишечника, что затрудняет диагностику без инструментального обследования.

Признаками осложнений служат:

• резкая боль, лихорадка, напряжение мышц живота — при дивертикулите;
• примесь крови в стуле или массивное кишечное кровотечение;
• признаки перитонита при перфорации;
• симптомы кишечной непроходимости при стриктурах.

¶Диагностика

Основной метод выявления — колоноскопия, позволяющая осмотреть просвет кишки и исключить опухоли. Дополнительно применяют ирригоскопию с контрастом, компьютерную томографию (в том числе колонографию) и УЗИ. При подозрении на дивертикулит предпочтительна КТ с контрастированием: она показывает утолщение стенки, инфильтрацию окружающей клетчатки, абсцессы. Лабораторные анализы (общий анализ крови, С-реактивный белок) помогают оценить воспаление.

¶Лечение

При бессимптомном течении специальное лечение не требуется; рекомендуют коррекцию рациона. При неосложнённой дивертикулярной болезни применяют диету с высоким содержанием клетчатки, достаточный питьевой режим, при необходимости — слабительные объёмного действия, спазмолитики, пробиотики. В период обострения временно ограничивают грубую клетчатку.

При дивертикулите назначают антибактериальную терапию, инфузионную поддержку, при абсцессах — дренирование. Хирургическое вмешательство (резекция поражённого сегмента) показано при перфорации, перитоните, рецидивирующих тяжёлых атаках, кровотечении, не поддающемся консервативному лечению, и при свищах.

¶Профилактика

Профилактика сводится к умеренной физической активности, поддержанию нормальной массы тела, отказу от курения и рациону, богатому овощами, фруктами, бобовыми и цельнозерновыми продуктами. Достаточное потребление жидкости и регулярное опорожнение кишечника снижают риск повышения внутрикишечного давления.

¶Осложнения и прогноз

Наиболее частые осложнения — дивертикулит, кровотечение, перфорация, абсцессы, свищи и стриктуры. У большинства пациентов с бессимптомным дивертикулёзом прогноз благоприятный, и заболевание не влияет на продолжительность жизни. При осложнённых формах прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения; в пожилом возрасте и при сопутствующих заболеваниях риск неблагоприятного исхода выше.

¶Значение и распространённость в России

В России дивертикулярная болезнь занимает заметное место среди заболеваний толстой кишки у лиц старшего возраста, уступая по частоте лишь опухолевой патологии и воспалительным заболеваниям кишечника. Рост продолжительности жизни и изменение пищевых привычек способствуют увеличению числа выявляемых случаев, что делает раннюю диагностику и профилактику значимой задачей практической гастроэнтерологии и колопроктологии.

Источники: руководства по гастроэнтерологии и колопроктологии, клинические рекомендации по диагностике и лечению дивертикулярной болезни, материалы медицинских энциклопедических изданий.