Дивертикулит: воспаление дивертикулов кишечника¶

Дивертикулит — воспалительное заболевание, развивающееся в дивертикулах — мешковидных выпячиваниях стенки полого органа, чаще всего толстой кишки. Наиболее распространённая форма — дивертикулит ободочной кишки, возникающий как осложнение дивертикулярной болезни. Проявляется болями в животе, лихорадкой, нарушением стула; в тяжёлых случаях приводит к абсцессам, перфорации, перитониту и кровотечению.

¶Определение и терминология

В медицинской терминологии различают несколько близких понятий:

• Дивертикул — анатомическое выпячивание стенки кишки.
• Дивертикулёз (дивертикулярная болезнь) — наличие множественных дивертикулов без признаков воспаления.
• Дивертикулит — воспаление одного или нескольких дивертикулов.
• Дивертикулярная болезнь с кровотечением — отдельное осложнение, не всегда связанное с воспалением.

Таким образом, дивертикулёз — это морфологический факт, а дивертикулит — клиническое состояние, требующее лечения.

¶Эпидемиология

Дивертикулярная болезнь широко распространена в индустриальных странах. В России и других государствах с западным типом питания частота дивертикулёза нарастает с возрастом: среди людей старше 60 лет выявляется у значительной части населения, тогда как до 40 лет встречается редко. Дивертикулит развивается у меньшинства пациентов с дивертикулёзом — по разным оценкам, у 10–25 % в течение жизни. Заболевание чаще диагностируется у женщин и лиц с избыточной массой тела.

¶Причины и факторы риска

Ключевую роль играет сочетание анатомических и средовых факторов.

Основные факторы риска:

• возраст старше 50–60 лет;
• низкое содержание клетчатки в рационе, преобладание рафинированных продуктов и красного мяса;
• ожирение и малоподвижный образ жизни;
• курение;
• длительный приём нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов, опиоидов;
• генетическая предрасположенность.

Считается, что дефицит пищевых волокон ведёт к повышению внутрикишечного давления и формированию пульсионных дивертикулов в слабых участках стенки — в местах прохождения сосудов.

¶Патогенез

Дивертикулы толстой кишки чаще всего являются ложными: их стенка образована слизистой и подслизистой оболочками без полноценного мышечного слоя. Застой кишечного содержимого в таком мешке создаёт условия для размножения микрофлоры. Воспаление возникает при микронадрывах слизистой, повышении давления или закупорке устья дивертикула плотными каловыми массами. Воспалительный процесс может ограничиваться стенкой кишки (неосложнённый дивертикулит) либо распространяться на окружающие ткани с формированием абсцесса, свищей, перитонита.

¶Классификация

По течению выделяют:

По тяжести применяется классификация Хинчи (I–IV), уточнённая в модификации WAS (2000-е годы): от локального воспаления (Ia) до гнойного и калового перитонита (III–IV). Она определяет хирургическую тактику.

¶Клиническая картина

Типичные симптомы:

• боль в левой подвздошной области (при поражении сигмовидной кишки);
• повышение температуры тела, озноб;
• тошнота, иногда рвота;
• запор или диарея;
• болезненность и напряжение мышц живота при пальпации.

При правосторонней локализации (чаще у молодых, при дивертикулах слепой кишки) клиника напоминает острый аппендицит. Осложнения проявляются резким ухудшением состояния, признаками перитонита, кишечным кровотечением.

¶Диагностика

Диагноз строится на данных анамнеза, осмотра и инструментальных методов:

• Компьютерная томография с контрастированием — метод выбора при остром дивертикулите, позволяет оценить толщину стенки, наличие абсцессов и свободного газа.
• УЗИ — доступный метод визуализации изменённой кишки.
• Колоноскопия — проводится после стихания острого процесса для исключения опухоли и оценки распространённости дивертикулёза.
• Ирригоскопия — применяется ограниченно.
• Лабораторные анализы — лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка.

¶Лечение

При неосложнённом дивертикулите без факторов риска возможен амбулаторный режим: щадящая диета, антибактериальная терапия (по показаниям), спазмолитики, инфузионная поддержка. В последние годы подход к рутинному назначению антибиотиков при лёгких формах пересматривается.

Госпитализация показана при выраженном воспалении, иммунодефиците, признаках осложнений. Хирургическое вмешательство (резекция поражённого сегмента, дренирование абсцесса) выполняется при перфорации, перитоните, крупных абсцессах, свищах, а также при рецидивирующем течении. В экстренных ситуациях применяется двухэтапная тактика с формированием колостомы.

¶Профилактика

Профилактика рецидивов включает:

• достаточное потребление пищевых волокон (овощи, фрукты, злаки);
• поддержание нормальной массы тела и физической активности;
• отказ от курения;
• коррекцию приёма лекарств, повышающих риск;
• диспансерное наблюдение после перенесённого эпизода.

¶Прогноз

При неосложнённом дивертикулите прогноз благоприятный: большинство эпизодов разрешается консервативно. Риск рецидива после первого эпизода оценивается в 20–30 %. Осложнённые формы требуют хирургического лечения и несут риск летальности, особенно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.

¶Источники

• Клинические рекомендации по диагностике и лечению дивертикулярной болезни.
• Руководства по гастроэнтерологии и колопроктологии.
• Обзоры эпидемиологии дивертикулярной болезни.
• Материалы классификации Хинчи и её модификаций.