Энофтальм

Энофтальм — это патологическое состояние, характеризующееся смещением глазного яблока кзади (вглубь глазницы), в результате чего оно западает относительно нормального положения. В норме глазное яблоко располагается в глазнице таким образом, что его передняя поверхность находится примерно на одном уровне с костными краями орбиты. При энофтальме это расстояние уменьшается, что может быть заметно визуально и выявляться при инструментальном измерении. Состояние является симптомом различных заболеваний и травм, а не самостоятельной нозологической единицей.

Этиология и патогенез

Энофтальм развивается вследствие нарушения равновесия между объёмом содержимого глазницы и ёмкостью костной полости. Основные механизмы включают:

• Увеличение объёма глазницы (травматическое расширение костных стенок, врождённые аномалии развития).
• Уменьшение объёма мягких тканей глазницы (атрофия жировой клетчатки, фиброз, резорбция костных структур).
• Нарушение фиксации глазного яблока (повреждение связок, мышц, фасций).

Травматический энофтальм

Наиболее частая причина — переломы стенок глазницы, особенно нижней (дна) и медиальной (внутренней). При переломе «взрывного» типа (blow-out fracture) костный фрагмент смещается в околоносовую пазуху, увеличивая объём орбиты. Глазное яблоко западает, часто сопровождаясь диплопией (двоением) и ограничением подвижности. Травматический энофтальм может развиваться как в остром периоде, так и отсроченно — через несколько недель или месяцев.

Атрофический (инволюционный) энофтальм

Связан с возрастной или патологической атрофией жировой клетчатки глазницы. Встречается при:

• старении организма (сенильный энофтальм);
• длительном сдавлении глазницы (например, при ношении очков с массивной оправой);
• системных заболеваниях (склеродермия, липодистрофия);
• кахексии (истощении) различного генеза.

Врождённый энофтальм

Обусловлен аномалиями развития костей черепа (например, при краниосиностозах, синдроме Пьера Робена, микрофтальме) или врождённым недоразвитием жировой клетчатки. Часто сочетается с другими аномалиями лица и глаз.

Воспалительный и опухолевый энофтальм

Редкий вариант, возникающий при:

• хронических воспалительных процессах (туберкулёз, сифилис, актиномикоз), приводящих к фиброзу и сморщиванию тканей;
• опухолях, вызывающих резорбцию костных стенок (например, метастазы, менингиомы);
• послеоперационных рубцовых изменениях.

Ятрогенный энофтальм

Развивается после хирургических вмешательств на глазнице (удаление опухолей, декомпрессия при эндокринной офтальмопатии, репозиция переломов), если объём удалённых тканей превышает заместительный потенциал.

Классификация

Энофтальм классифицируют по нескольким признакам:

• По происхождению: травматический, атрофический, врождённый, воспалительный, опухолевый, ятрогенный.
• По степени смещения (измеряется в миллиметрах):
• лёгкая степень — 1–2 мм;
• средняя степень — 3–4 мм;
• тяжёлая степень — 5 мм и более.
• По времени развития: острый (до 2 недель после травмы), подострый (2–6 недель), хронический (более 6 недель).
• По локализации: односторонний (чаще травматический) и двусторонний (чаще при системных заболеваниях или старении).

Клиническая картина

Основной признак — визуальное западание глазного яблока, которое может быть заметно при взгляде спереди и в профиль. Углубляется верхняя глазничная складка, глаз выглядит «утопленным». Пациенты могут предъявлять жалобы на:

• чувство давления или инородного тела в глазу;
• диплопию (особенно при взгляде вверх или в стороны);
• ограничение подвижности глазного яблока;
• асимметрию лица;
• косметический дефект.

При травматическом энофтальме часто сопутствуют: эмфизема век (припухлость от воздуха), подкожные кровоизлияния, нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва (онемение щеки, верхней губы, крыла носа).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра и инструментальных методов.

Клиническое обследование

• Визуальная оценка — сравнение положения глазных яблок спереди и сбоку.
• Пальпация — определение костных дефектов, крепитации (при эмфиземе).
• Экзофтальмометрия — измерение степени выстояния глазного яблока с помощью прибора (экзофтальмометра Гертеля или Набба). Норма — 12–21 мм, разница между глазами не более 2 мм. При энофтальме показатели уменьшены.
• Оценка подвижности глаз — выявление диплопии и ограничения движений.

Инструментальные методы

• Компьютерная томография (КТ) глазниц — «золотой стандарт». Позволяет оценить костные структуры, выявить переломы, дефекты, гематомы, состояние жировой клетчатки и мышц. Измерение объёма глазницы и смещения глазного яблока.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — лучше визуализирует мягкие ткани (мышцы, нервы, сосуды), особенно при подозрении на опухоль или воспаление.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) глазницы — дополнительный метод для оценки содержимого орбиты.
• Рентгенография — устаревший метод, применяется редко, но может выявить грубые переломы.

Лечение

Лечение энофтальма зависит от причины, степени смещения, наличия функциональных нарушений (диплопия, ограничение подвижности) и косметического дефекта.

Консервативное лечение

Применяется при лёгких формах (1–2 мм) без функциональных нарушений:

• наблюдение и динамический контроль;
• физиотерапия (электрофорез, массаж) для улучшения трофики тканей;
• коррекция основного заболевания (например, при атрофии — лечение кахексии, системных болезней).

Хирургическое лечение

Показано при:

• выраженном энофтальме (3 мм и более);
• стойкой диплопии;
• ограничении подвижности глазного яблока;
• косметическом дефекте, беспокоящем пациента.

Основные виды операций:

• Реконструкция стенок глазницы — при травматических переломах. Восстановление целостности костных стенок с помощью аутотрансплантатов (собственная кость, хрящ) или синтетических материалов (титановые сетки, полимеры). Цель — восстановление нормального объёма орбиты.
• Липофилинг — введение собственной жировой ткани пациента в ретробульбарное пространство для увеличения объёма мягких тканей. Применяется при атрофическом энофтальме.
• Имплантация объёмных материалов — установка силиконовых, гидроксиапатитовых или пористых полиэтиленовых имплантатов в глазницу.
• Коррекция положения глазного яблока — при фиброзных изменениях или ретракции мышц (например, при эндокринной офтальмопатии).

Сроки операции: при травматическом энофтальме — от 2 недель до 6 месяцев после травмы (после стихания отёка и воспаления). При атрофическом — после стабилизации основного заболевания.

Прогноз

Прогноз зависит от причины и своевременности лечения. При лёгком травматическом энофтальме с адекватной реконструкцией возможно полное восстановление положения глаза. При атрофических формах, особенно у пожилых, полное устранение смещения маловероятно, но возможно улучшение косметического вида. Хронический энофтальм без лечения может приводить к стойкой диплопии, косметической деформации и психологическому дискомфорту.

Осложнения

• Стойкая диплопия (двоение) — при нарушении работы глазодвигательных мышц.
• Ограничение подвижности глазного яблока.
• Косметический дефект, асимметрия лица.
• Вторичные изменения век (птоз, ретракция).
• Нарушение слезоотведения (при повреждении слёзного мешка).
• Хронический болевой синдром (при повреждении нервов).

Эпидемиология

Точная распространённость энофтальма неизвестна, так как он является симптомом, а не самостоятельным заболеванием. Среди травм лица переломы глазницы встречаются в 10–40% случаев, из них энофтальм развивается у 10–30% пациентов. Атрофический энофтальм чаще встречается у пожилых людей (после 60 лет) и при системных заболеваниях.

Источники

• Клинические рекомендации «Диагностика и лечение травматических повреждений глазницы» (Минздрав РФ, 2021).
• Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Хирургия глазницы / под ред. В. В. Нероева. — М.: Апрель, 2015.
• Duke-Elder S. System of Ophthalmology. Vol. 13: The Ocular Adnexa. — London: Henry Kimpton, 1974.
• Manson P. N., Iliff N. T. Management of blow-out fractures of the orbital floor // Plastic and Reconstructive Surgery. — 1991. — Vol. 87, № 3. — P. 415–425.