FAST-протокол¶

FAST-протокол (от англ. Focused Assessment with Sonography for Trauma) — это стандартизированный протокол ультразвукового исследования, применяемый в неотложной медицине для быстрого выявления свободной жидкости (крови) в брюшной и плевральной полостях, а также в полости перикарда у пациентов с травмой. Протокол предназначен для первичной оценки состояния пострадавшего на догоспитальном этапе или в приёмном отделении стационара и позволяет в течение нескольких минут принять решение о необходимости экстренного хирургического вмешательства.

¶История

Методика FAST-протокола была разработана в 1990-х годах в США и Западной Европе как альтернатива диагностическому перитонеальному лаважу (промыванию брюшной полости) и компьютерной томографии (КТ) при травмах. Первые описания применения ультразвука для выявления гемоперитонеума у пациентов с травмой живота относятся к началу 1970-х годов, но именно в 1990-е годы протокол был формализован и получил широкое распространение благодаря работам таких исследователей, как Д. Р. Роузмонт (D. R. Rozycki) и другие. В 1996 году Американский колледж хирургов (ACS) включил FAST-протокол в рекомендации по оказанию помощи при травмах. В России методика начала внедряться в начале 2000-х годов, и в настоящее время FAST-протокол является обязательным элементом подготовки врачей скорой медицинской помощи и хирургов в рамках курсов по неотложной ультразвуковой диагностике.

¶Принцип метода

FAST-протокол основан на способности ультразвука визуализировать жидкость в полостях тела. Свободная жидкость (кровь, экссудат, транссудат) имеет низкую эхогенность и выглядит на экране как анэхогенная (чёрная) зона, расположенная между органами или в карманах брюшины. При травме наиболее часто выявляется гемоперитонеум (кровь в брюшной полости), гемоторакс (кровь в плевральной полости) и гемоперикард (кровь в полости перикарда). Исследование проводится с использованием конвексного или секторного датчика с частотой 2–5 МГц, что позволяет проникать на глубину до 20–25 см.

¶Стандартные точки сканирования

Протокол включает осмотр четырёх основных анатомических областей (так называемые «четыре окна»):

1. Правое подреберье (окно Моррисона) — визуализация пространства между печенью и правой почкой (гепаторенальный карман). Это наиболее частое место скопления крови при травме правой доли печени, правой почки или забрюшинного пространства.
2. Левое подреберье (окно Коллера) — осмотр пространства между селезёнкой и левой почкой (спленоренальный карман). Здесь выявляется кровь при травме селезёнки, левой почки или поджелудочной железы.
3. Надлобковая область (окно малого таза) — сканирование полости малого таза (позади мочевого пузыря). Жидкость в этой зоне может указывать на повреждение органов малого таза (мочевого пузыря, прямой кишки, матки, яичников) или на разрыв сосудов.
4. Сердечная область (окно перикарда) — субксифоидальный доступ (под мечевидным отростком) для выявления жидкости в полости перикарда. При тампонаде сердца (сдавлении сердца кровью) FAST-протокол позволяет быстро установить диагноз.

В некоторых модификациях протокола (например, eFAST — extended FAST) добавляется осмотр плевральных полостей для выявления гемоторакса и пневмоторакса, а также сканирование передней брюшной стенки для оценки целостности диафрагмы.

¶Порядок выполнения

Исследование проводится в положении пациента лёжа на спине. Врач последовательно осматривает каждую из четырёх точек, фиксируя наличие или отсутствие свободной жидкости. Время выполнения всего протокола не превышает 3–5 минут. При выявлении жидкости врач оценивает её объём (ориентировочно: малый — до 100 мл, средний — 100–500 мл, большой — более 500 мл) и локализацию. Результаты интерпретируются как «положительные» (жидкость обнаружена), «отрицательные» (жидкость не обнаружена) или «сомнительные» (нечёткая визуализация, артефакты). В случае сомнений рекомендуется повторное исследование через 15–30 минут или проведение КТ.

¶Клиническое значение

FAST-протокол является ключевым инструментом в системе сортировки пострадавших при массовых поступлениях (например, при ДТП, техногенных катастрофах, военных конфликтах). Он позволяет:

• Быстро выявить пациентов с внутрибрюшным кровотечением, требующих немедленной лапаротомии (хирургического вскрытия брюшной полости).
• Снизить количество ненужных диагностических лапаротомий (при отрицательном результате FAST-протокола вероятность серьёзного внутрибрюшного повреждения невысока, хотя и не исключена полностью).
• Уменьшить время от поступления до операции, что особенно важно при геморрагическом шоке.
• Сократить использование лучевых методов диагностики (КТ, рентгенография) у пациентов с нестабильной гемодинамикой.

По данным исследований, чувствительность FAST-протокола в выявлении гемоперитонеума составляет 70–90%, специфичность — 95–98%. Однако методика имеет ограничения: она не позволяет точно определить источник кровотечения, плохо визуализирует забрюшинное пространство (например, повреждения поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, почек) и может давать ложноположительные результаты при наличии асцита, кист или беременности.

¶Ограничения и противопоказания

FAST-протокол не является заменой полного клинического обследования и других методов визуализации. Основные ограничения:

• Технические трудности — ожирение, метеоризм, наличие газов в кишечнике, послеоперационные рубцы, дренажи, повязки.
• Анатомические особенности — у детей и худощавых пациентов визуализация может быть затруднена из-за малого размера органов.
• Ложные результаты — при малом объёме жидкости (менее 50–100 мл) или при локализации жидкости в труднодоступных зонах (например, в сальниковой сумке).
• Необходимость обучения — для достоверного выполнения протокола требуется не менее 50–100 тренировочных исследований под контролем опытного специалиста.

Противопоказаний к проведению FAST-протокола практически нет, так как ультразвук неинвазивен и безопасен. Однако при наличии открытых ран, инородных тел или выраженного болевого синдрома исследование может быть затруднено.

¶Модификации протокола

Помимо классического FAST-протокола, существуют его расширенные версии:

• eFAST (extended FAST) — включает осмотр плевральных полостей для выявления гемоторакса и пневмоторакса, а также сканирование передней брюшной стенки для оценки диафрагмы.
• RUSH (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension) — протокол для оценки причин шока (гиповолемического, кардиогенного, обструктивного, дистрибутивного), включающий FAST-компонент.
• BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) — протокол для диагностики заболеваний лёгких, часто сочетаемый с FAST при травме груди.

¶Применение в России

В Российской Федерации FAST-протокол включён в стандарты оказания скорой медицинской помощи и неотложной помощи при травмах. С 2018 года он входит в программу подготовки врачей по специальности «Скорая медицинская помощь» и «Хирургия». В ряде регионов (Москва, Санкт-Петербург, Татарстан) FAST-протокол используется в системе «Травма-центров» для маршрутизации пациентов. В 2020 году Министерство здравоохранения РФ утвердило клинические рекомендации по применению ультразвука в неотложной медицине, где FAST-протокол описан как обязательный метод первичной диагностики при травме живота.

¶Интересные факты

• FAST-протокол часто называют «ультразвуковой стетоскоп для травматолога» из-за его быстроты и доступности.
• В некоторых странах (США, Великобритания, Германия) FAST-протокол является обязательным элементом сертификации врачей неотложной помощи.
• В 2015 году в журнале Critical Care было опубликовано исследование, показавшее, что использование FAST-протокола на догоспитальном этапе (в машине скорой помощи) снижает время до операции на 30–40 минут.
• Протокол может быть выполнен с помощью портативных ультразвуковых аппаратов (например, Butterfly iQ, Vscan), что делает его пригодным для использования в полевых условиях и в зонах боевых действий.

¶Источники

• Rozycki G. S., Ochsner M. G., Jaffin J. H. et al. A prospective study of the use of ultrasonography in the evaluation of blunt abdominal trauma // Journal of Trauma. — 1993. — Vol. 34, № 5. — P. 642–648.
• Boulanger B. R., McLellan B. A., Brenneman F. D. et al. Prospective evaluation of the FAST examination in patients with blunt abdominal trauma // Journal of Trauma. — 1995. — Vol. 39, № 3. — P. 425–430.
• Клинические рекомендации «Ультразвуковая диагностика в неотложной медицине» (утв. Минздравом РФ, 2020).
• Scalea T. M., Rodriguez A., Chiu W. C. et al. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus conference // Journal of Trauma. — 1999. — Vol. 46, № 3. — P. 466–472.
• Ma O. J., Mateer J. R., Ogata M. et al. Prospective analysis of a rapid trauma ultrasound examination performed by emergency physicians // Journal of Trauma. — 1995. — Vol. 38, № 6. — P. 879–885.