Фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания

Фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания (ФЭОГ, англ. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES) — это инструментальный метод диагностики функции глотания, основанный на визуализации глотки и гортани с помощью гибкого эндоскопа с волоконной оптикой. Метод позволяет оценить анатомическое состояние верхних отделов пищеварительного и дыхательного трактов, а также непосредственно наблюдать процесс глотания, включая прохождение пищи, жидкости или слюны, и выявлять нарушения (дисфагию). ФЭОГ проводится в реальном времени, без использования рентгеновского излучения, и является одним из основных методов функциональной диагностики глотания наряду с видеофлюороскопией.

История

Развитие фиброоптической эндоскопии началось в 1950-х годах с изобретением гибких стекловолоконных световодов. Первые эндоскопы для осмотра верхних дыхательных путей были созданы в 1960-х годах, но их применение для оценки глотания было ограничено из-за сложности интерпретации изображений. В 1980-х годах американские оториноларингологи и логопеды начали адаптировать гибкую назофарингоскопию для исследования глотательного акта. Первое систематическое описание метода FEES было опубликовано в 1988 году группой исследователей под руководством доктора Сьюзан Лэнгмор (США). В 1990-х годах метод получил широкое распространение в клинической практике в США, Европе и Японии. В России внедрение ФЭОГ началось в 2000-х годах, преимущественно в крупных реабилитационных центрах и отделениях оториноларингологии.

Показания и противопоказания

Показания

ФЭОГ назначается при подозрении на дисфагию различного генеза, а также для контроля эффективности лечения. Основные показания включают:

• Нарушения глотания после инсульта, черепно-мозговой травмы, нейродегенеративных заболеваний (болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз).
• Дисфагия после хирургических вмешательств на органах шеи, головы, гортани, глотки, пищевода.
• Оценка риска аспирации у пациентов с длительной искусственной вентиляцией лёгких, трахеостомой.
• Подозрение на аспирацию, в том числе скрытую (без кашля).
• Оценка эффективности компенсаторных поз, манёвров глотания, диеты.
• Мониторинг восстановления функции глотания в процессе реабилитации.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания практически отсутствуют. Относительные противопоказания включают:

• Выраженное носовое кровотечение в анамнезе или коагулопатии с высоким риском кровотечения.
• Острые травмы или обширные хирургические вмешательства в полости носа и носоглотки.
• Тяжёлая обструкция носовых ходов (например, полипы, искривление перегородки).
• Выраженный рвотный рефлекс, не позволяющий провести исследование.
• Абсолютная непереносимость местной анестезии (аллергия на лидокаин и аналоги).

Методика проведения

Оборудование

Для проведения ФЭОГ используется гибкий фиброэндоскоп диаметром от 3 до 4 мм, источник света, видеокамера, монитор и система записи. В современных аппаратах применяется цифровая обработка изображения. Эндоскоп вводится через носовой ход без предварительной подготовки, хотя для снижения дискомфорта может использоваться местная анестезия (спрей лидокаина) и сосудосуживающие капли.

Процедура

Пациент находится в положении сидя или полусидя. Врач (оториноларинголог или специально обученный логопед) вводит эндоскоп через носовой ход до уровня носоглотки, затем продвигает его в ротоглотку, фиксируя положение над надгортанником. Исследование проводится в несколько этапов:

1. Анатомическая оценка — осмотр слизистой оболочки, надгортанника, черпаловидных хрящей, голосовых складок, грушевидных синусов, валлекул. Оценивается наличие отёка, парезов, параличей, опухолей, послеоперационных изменений.
2. Оценка чувствительности — прикосновение эндоскопом к слизистой для проверки кашлевого и глоточного рефлексов.
3. Функциональная проба с глотанием — пациенту предлагают проглотить небольшие объёмы (обычно 5–10 мл) воды, киселя, йогурта или твёрдой пищи (например, печенья), окрашенных пищевым красителем (чаще зелёным) для лучшей видимости. Врач наблюдает за прохождением bolus, фиксируя:

• Задержку пищи в валлекулах или грушевидных синусах (резидуум).
• Проникновение пищи в преддверие гортани (penetration).
• Попадание пищи ниже уровня голосовых складок (aspiration).
• Эффективность очищения глотки после глотания.

1. Оценка компенсаторных манёвров — при необходимости проверяются позы (поворот головы, наклон), манёвры (супраглоттическое глотание, усиленное глотание) и консистенции пищи.

Процедура длится 10–20 минут, запись сохраняется для анализа.

Интерпретация результатов

Оценка результатов ФЭОГ проводится по стандартизированным шкалам. Наиболее распространённые:

• Шкала Penetration-Aspiration Scale (PAS) — 8-балльная шкала, где 1 — нормальное глотание, 8 — молчаливая аспирация (без кашля).
• Yale Pharyngeal Residue Scale — полуколичественная оценка остатка пищи в валлекулах и грушевидных синусах (от 0 до 4 баллов).
• FEES Severity Scale — интегральная оценка тяжести дисфагии (от 0 до 4 баллов).

Результаты интерпретируются в контексте клинической картины. Основные патологические находки:

• Пенетрация — попадание пищи в преддверие гортани, но выше голосовых складок.
• Аспирация — попадание пищи в трахею, ниже голосовых складок. Может быть явной (с кашлем) или скрытой (без кашля).
• Резидуум — задержка пищи после глотания, свидетельствующая о слабости мышц глотки или нарушении раскрытия верхнего пищеводного сфинктера.
• Нарушение ларингеального подъёма — недостаточное смещение гортани вверх во время глотания.
• Неполное закрытие голосовой щели — зияние между голосовыми складками.

Преимущества и ограничения

Преимущества

• Отсутствие лучевой нагрузки (в отличие от видеофлюороскопии), что позволяет проводить исследование многократно, в том числе у беременных и детей.
• Возможность оценки анатомии и функции в реальном времени, включая чувствительность и секрецию.
• Портативность оборудования — исследование можно проводить у постели больного, в палате интенсивной терапии.
• Быстрое получение результата.
• Хорошая переносимость пациентами, в том числе с когнитивными нарушениями.

Ограничения

• Невозможность визуализации ротовой фазы глотания (движения языка, смыкания губ) — эндоскоп находится выше этих структур.
• Ограниченная оценка пищеводной фазы — видна только верхняя часть пищевода.
• Зависимость от квалификации специалиста — интерпретация требует опыта.
• Возможный дискомфорт у пациента (рвотный рефлекс, слезотечение), хотя обычно минимальный.

Применение в клинической практике

ФЭОГ широко используется в неврологии, оториноларингологии, реаниматологии, гериатрии и паллиативной медицине. Метод позволяет:

• Диагностировать дисфагию на ранних стадиях.
• Определить безопасную консистенцию пищи и жидкости для каждого пациента.
• Подобрать компенсаторные стратегии (позы, манёвры).
• Оценить риск аспирационной пневмонии.
• Контролировать динамику восстановления после инсульта или операции.

В реабилитационных центрах ФЭОГ часто сочетается с клинической оценкой глотания (водный тест, тест с ложкой) и другими инструментальными методами. В России метод включён в клинические рекомендации по ведению пациентов с дисфагией после инсульта.

Сравнение с другими методами

Интересные факты

• ФЭОГ может выявить «молчаливую аспирацию» — состояние, при котором пища попадает в трахею без кашля и других симптомов, что встречается у 30–40% пациентов после инсульта.
• Метод позволяет оценивать не только глотание, но и голосовую функцию, а также наличие гастроэзофагеального рефлюкса (по наличию желчи или кислоты в глотке).
• В некоторых странах (США, Германия) ФЭОГ является стандартом первой линии диагностики дисфагии в отделениях интенсивной терапии.

Источники

1. Langmore S.E., Schatz K., Olson N. (1988) "Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing safety: a new procedure". Dysphagia, 2(4): 216–219.
2. Rosenbek J.C., Robbins J.A., Roecker E.B., et al. (1996) "A penetration-aspiration scale". Dysphagia, 11(2): 93–98.
3. Клинические рекомендации «Дисфагия у взрослых» (Россия, 2021).
4. Steele C.M., Peladeau-Pigeon M., Barbon C.A.E., et al. (2019) "Reference values for the Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale". Dysphagia, 34(5): 662–671.
5. Неймарк М.И., Крылова И.В. (2018) «Фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания в диагностике дисфагии у пациентов с инсультом». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 118(12): 45–49.