Физическая крапивница: виды и диагностика¶

Физическая крапивница — это группа хронических крапивниц, при которых волдыри (уртикарии) и ангиоотёки возникают в ответ на воздействие физических факторов окружающей среды: холода, тепла, давления, солнечного света, воды, вибрации или физической нагрузки. Заболевание обусловлено активацией тучных клеток кожи и высвобождением гистамина без участия иммунологических механизмов в большинстве случаев. Физическая крапивница составляет от 20 до 30 % всех случаев хронической крапивницы и чаще встречается у молодых людей, нередко сочетаясь с другими формами заболевания.

¶Классификация и виды

В зависимости от триггерного фактора выделяют несколько основных типов физической крапивницы. Классификация основана на Международной классификации болезней (МКБ-10, рубрика L50) и рекомендациях Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI).

¶Холодовая крапивница

Холодовая крапивница проявляется волдырями и зудом в течение нескольких минут после контакта кожи с холодным воздухом, водой или предметами. Различают приобретённую (первичную и вторичную) и наследственную (семейную) формы. Первичная холодовая крапивница — наиболее частая форма, возникает идиопатически. Вторичная может сопровождать инфекции, новообразования или аутоиммунные заболевания. Диагностический тест — кубик льда, помещаемый на предплечье на 5 минут; положительная реакция — появление волдыря на месте контакта.

¶Тепловая крапивница

Редкая форма, при которой волдыри возникают при контакте с тёплой водой или воздухом температурой от 38 до 45 °C. Симптомы развиваются в течение 5–10 минут после воздействия. Для диагностики используют аппликацию тёплого предмета (например, пробирки с водой 40–45 °C) на кожу.

¶Дермографическая крапивница

Наиболее распространённый тип физической крапивницы. Характеризуется появлением линейных волдырей и покраснения в месте механического давления или трения (например, от одежды, полотенца, расчёсывания). Симптоматический дермографизм возникает в течение 2–5 минут после воздействия и проходит в течение 30–60 минут. Диагностика проводится путём проведения тупым предметом по коже предплечья (тест дермографизма).

¶Крапивница от давления (замедленная)

Волдыри и отёк появляются через 4–6 часов после длительного вертикального давления на кожу (например, от ремней, лямок, тесной обуви, сидения). Отличается от дермографической крапивницы отсроченным началом и более глубоким поражением. Диагностический тест — подвешивание груза массой 2,5–5 кг на плечо или бедро на 10–15 минут с оценкой реакции через 6 часов.

¶Вибрационная крапивница

Редкая форма, при которой волдыри возникают после вибрационного воздействия (работа с отбойным молотком, газонокосилкой, езда на велосипеде, массаж). Симптомы появляются в течение 5–15 минут после воздействия. Диагностика — лабораторный тест с вибратором на 10 минут.

¶Холинергическая крапивница

Возникает при повышении температуры тела: физическая нагрузка, горячий душ, эмоциональный стресс, приём горячей пищи. Проявляется множественными мелкими (1–3 мм) волдырями с выраженным зудом, часто на верхней части туловища. Диагностика — проба с физической нагрузкой (бег на месте или велоэргометрия) в тёплом помещении.

¶Аквагенная крапивница

Редкая форма, при которой волдыри появляются при контакте кожи с водой любой температуры (пресной, морской, водопроводной). Симптомы развиваются в течение 20–30 минут после контакта. Диагностический тест — аппликация воды комнатной температуры на 20–30 минут.

¶Солнечная крапивница

Возникает при воздействии ультрафиолетового или видимого излучения. Волдыри появляются в течение 1–3 минут после инсоляции на открытых участках кожи. Диагностика — фототестирование с использованием источника света с разной длиной волны.

¶Диагностика

Диагностика физической крапивницы включает сбор анамнеза, физикальное обследование и провокационные тесты. Ключевое значение имеет детальный опрос пациента: время появления симптомов, связь с конкретным физическим фактором, длительность высыпаний, сопутствующие симптомы (головокружение, одышка, слабость — возможные признаки системной реакции).

¶Провокационные тесты

Провокационные тесты проводятся в условиях медицинского учреждения, так как возможны системные реакции, включая анафилаксию. Тесты выполняются на неповреждённой коже предплечья или спины, оценка реакции проводится через 15–20 минут (для замедленных форм — через 6 часов). Стандартные тесты:

• Кубик льда — для холодовой крапивницы.
• Тёплая пробирка (40–45 °C) — для тепловой крапивницы.
• Проведение тупым предметом — для дермографической крапивницы.
• Груз 2,5–5 кг на 10–15 минут — для крапивницы от давления.
• Велоэргометрия или бег — для холинергической крапивницы.
• Аппликация воды — для аквагенной крапивницы.
• Фототестирование — для солнечной крапивницы.
• Вибратор на 10 минут — для вибрационной крапивницы.

¶Лабораторные исследования

Лабораторные тесты назначаются для исключения вторичных форм и сопутствующих заболеваний: общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, уровень тиреотропного гормона, антитела к тиреопероксидазе, криоглобулины (при холодовой крапивнице), ревматоидный фактор. При подозрении на наследственную холодовую крапивницу проводится генетическое тестирование (мутации в гене NLRP3).

¶Дифференциальная диагностика

Физическую крапивницу дифференцируют с другими формами крапивницы (спонтанной, аллергической), мастоцитозом, уртикарным васкулитом, полиморфной световой сыпью, отёком Квинке. Отличительными признаками физической крапивницы являются воспроизводимость симптомов при провокации и их быстрое исчезновение после прекращения воздействия триггера.

¶Лечение

Основной принцип лечения — элиминация провоцирующего фактора, что возможно не всегда (например, при холодовой или солнечной крапивнице). Медикаментозная терапия основана на применении неседативных антигистаминных препаратов второго поколения (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин). При неэффективности стандартных доз возможно увеличение дозы в 2–4 раза под контролем врача. В тяжёлых случаях применяются омализумаб (моноклональное антитело к IgE), циклоспорин, глюкокортикостероиды короткими курсами. При холодовой крапивнице с риском системных реакций пациентам рекомендуется иметь при себе адреналин-автоинжектор.

¶Прогноз

Прогноз при физической крапивнице в целом благоприятный. Заболевание может сохраняться в течение нескольких лет, однако у значительной части пациентов наблюдается спонтанное улучшение или выздоровление. При дермографической и холодовой крапивнице средняя продолжительность заболевания составляет 5–10 лет. Наследственные формы требуют пожизненного наблюдения.