Флюороз

Флюороз — это хроническое заболевание, поражающее твёрдые ткани зубов (эмаль и дентин), возникающее в результате длительного и избыточного поступления в организм соединений фтора (фторидов) в период формирования зубов. Заболевание носит некариозный характер и проявляется в виде специфических изменений цвета, структуры и формы эмали — от меловидных пятен и полос до эрозий и разрушения коронок зубов. Флюороз развивается исключительно в период минерализации и прорезывания зубов (внутриутробно и в детском возрасте), после завершения формирования эмали избыток фтора не вызывает флюороза, но может приводить к другим патологиям.

История изучения

Первые описания изменений зубов, напоминающих флюороз, были сделаны в конце XIX — начале XX века. В 1901 году итальянский врач Э. Штайнер (E. Steiner) отметил специфическую крапчатость эмали у жителей некоторых регионов. В 1916 году американский стоматолог Фредерик Маккей (Frederick McKay) систематизировал наблюдения и ввёл термин «крапчатая эмаль» (mottled enamel). Он установил связь этого состояния с употреблением питьевой воды из определённых источников.

В 1931 году учёные (в том числе Г. Черчилль и М. Смит) доказали, что причиной крапчатости эмали является повышенное содержание фтора в питьевой воде. В 1942 году Г. Дин (H. Dean) разработал первую классификацию флюороза по степени тяжести, которая в модифицированном виде используется до сих пор. В середине XX века, с началом программ фторирования воды в ряде стран, проблема флюороза стала особенно актуальной, так как его распространённость возросла. В СССР и России исследования флюороза проводились в Институте стоматологии, а также в регионах с естественно высоким содержанием фтора в воде (например, в Тверской, Московской, Удмуртской областях).

Этиология и патогенез

Причины

Основная причина флюороза — длительное поступление в организм фторидов в концентрациях, превышающих физиологическую норму. Наиболее распространённый путь — употребление питьевой воды с содержанием фтора более 1,0–1,5 мг/л (норма для большинства регионов — 0,7–1,2 мг/л). Другие источники:

• Пищевые продукты (чай, рыба, морепродукты, некоторые овощи, выращенные на почвах с высоким содержанием фтора).
• Фторсодержащие зубные пасты и ополаскиватели (при проглатывании детьми до 6–7 лет).
• Промышленные выбросы (алюминиевые, сталелитейные, фосфатные заводы).
• Фторсодержащие лекарственные препараты (при длительном приёме).

Патогенез

Фтор в избыточных количествах оказывает токсическое действие на амелобласты — клетки, формирующие эмаль. Это приводит к нарушению процессов минерализации и созревания эмали. Избыток фтора:

• Ингибирует активность ферментов, участвующих в синтезе белков эмали (амелогенинов).
• Нарушает кальциевый обмен, способствуя образованию неполноценных кристаллов гидроксиапатита.
• Вызывает дегенеративные изменения в амелобластах, вплоть до их гибели.

В результате эмаль становится пористой, менее прочной, изменяется её оптическая плотность, что проявляется в виде пятен и дефектов. Дентин также может поражаться, но в меньшей степени. Флюороз не является инфекционным заболеванием и не передаётся от человека к человеку.

Классификация

Наиболее распространённой является классификация по степени тяжести, предложенная Г. Дином (1942) и модифицированная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Она основана на визуальной оценке изменений эмали.

В России также используется классификация по клиническим формам (В. К. Патрикеев, 1956):

• Штриховая форма — едва заметные меловидные полоски на вестибулярной поверхности резцов.
• Пятнистая форма — чёткие меловидные пятна без полос, эмаль гладкая.
• Меловидно-крапчатая форма — множественные меловидные пятна с участками пигментации (жёлтого, коричневого цвета).
• Эрозивная форма — дефекты эмали в виде эрозий, утрата блеска.
• Деструктивная форма — разрушение эмали и дентина, изменение формы зуба.

Клинические проявления

Флюороз поражает преимущественно постоянные зубы, так как их формирование происходит в возрасте от 6 месяцев до 12–14 лет. Молочные зубы поражаются реже, так как их минерализация происходит внутриутробно, а плацента частично задерживает фтор. Типичные признаки:

• Симметричность поражения — изменения обычно наблюдаются на одноимённых зубах с обеих сторон челюсти.
• Преимущественное поражение резцов и первых моляров — зубов, которые формируются первыми и дольше всего контактируют с фтором.
• Изменение цвета эмали — от белых меловидных полос и пятен (лёгкие формы) до жёлтых, коричневых и чёрных пятен (тяжёлые формы).
• Нарушение структуры эмали — шероховатость, эрозии, ямки, сколы.
• Отсутствие боли — в отличие от кариеса, флюороз обычно не вызывает болевых ощущений, но может приводить к повышенной чувствительности при тяжёлых формах.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

1. Сбора анамнеза — выяснение источника избыточного поступления фтора (вода, продукты, пасты).
2. Клинического осмотра — визуальная оценка эмали с использованием классификации Дина или Патрикеева.
3. Дифференциальной диагностики — исключение кариеса (особенно в стадии пятна), гипоплазии эмали, несовершенного амелогенеза, тетрациклиновых зубов. Для флюороза характерна симметричность, множественность поражений и отсутствие боли.
4. Лабораторных методов — определение содержания фтора в питьевой воде, моче, крови (в сложных случаях).

Лечение

Лечение зависит от степени тяжести флюороза. При лёгких формах (штриховая, пятнистая) основное внимание уделяется эстетической коррекции. При тяжёлых формах (эрозивная, деструктивная) требуется восстановление анатомической формы зуба.

Консервативные методы

• Реминерализующая терапия — аппликации препаратов кальция, фосфора, магния (например, 10% раствор глюконата кальция, фосфатсодержащие гели). Курс 10–15 процедур. Проводится для укрепления эмали и уменьшения пористости.
• Отбеливание зубов — использование перекиси водорода или карбамида (в кабинете стоматолога или с помощью капп). Эффективно при пятнистых формах, но может усиливать чувствительность.
• Микроабразия эмали — удаление поверхностного слоя эмали с помощью абразивных паст и кислоты. Применяется при неглубоких пятнах.

Реставрационные методы

• Прямая реставрация композитными материалами — пломбирование дефектов, виниры (накладки) из композита.
• Керамические виниры и коронки — при значительных дефектах, эрозиях и разрушении коронки. Керамика обеспечивает высокую эстетику и долговечность.

Профилактика

Профилактика флюороза включает:

1. Контроль содержания фтора в питьевой воде — в регионах с высоким содержанием фтора рекомендуется использование фильтров (обратный осмос, ионообменные смолы) или бутилированной воды с низким содержанием фтора.
2. Ограничение использования фторсодержащих зубных паст детьми до 6–7 лет — количество пасты должно быть «с горошину», а дети должны учиться не проглатывать её.
3. Сбалансированное питание — исключение избыточного потребления чая, рыбы, морепродуктов, особенно в детском возрасте.
4. Медицинский контроль — регулярные осмотры стоматолога, особенно в период формирования зубов (с 2 до 12 лет).
5. Общественное здравоохранение — в регионах с эндемическим флюорозом (например, в некоторых районах Индии, Китая, Африки, а также в отдельных регионах России) проводятся программы дефторирования воды.

Распространённость

Флюороз является эндемическим заболеванием в регионах, где содержание фтора в питьевой воде превышает 1,5 мг/л. По данным ВОЗ, в мире около 200 миллионов человек живут в районах с эндемическим флюорозом. В России эндемичные очаги зарегистрированы в Московской, Тверской, Рязанской, Удмуртской, Чувашской, Татарстанской, а также в ряде регионов Сибири и Урала. В последние десятилетия, в связи с широким использованием фторсодержащих зубных паст и фторированием воды, распространённость лёгких форм флюороза возросла в странах с развитой стоматологией, включая США, Канаду, Австралию, страны Европы.

Интересные факты

• Флюороз не является заразным заболеванием, он не передаётся от человека к человеку.
• В тяжёлых формах флюороз может приводить к деформации костей скелета (скелетный флюороз), но это происходит при очень высоких концентрациях фтора в воде (более 10 мг/л) и длительном воздействии.
• В некоторых регионах (например, в Индии) флюороз является серьёзной социальной проблемой из-за загрязнения грунтовых вод фтором.
• Первые описания флюороза были сделаны в древнеримских медицинских текстах, где упоминались «пятнистые зубы» у жителей некоторых областей.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). «Фтор и здоровье зубов». — Женева, 1994.
2. Патрикеев В. К. «Флюороз зубов». — М.: Медицина, 1956.
3. Боровский Е. В., Леонтьев В. К. «Терапевтическая стоматология». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
4. Dean H. T. «Classification of mottled enamel». — Journal of the American Dental Association, 1942.
5. Афанасьева Л. Р., Кисельникова Л. П. «Флюороз зубов: этиология, патогенез, клиника, лечение». — Стоматология, 2015, № 4.
6. Национальное руководство по стоматологии / под ред. Л. А. Дмитриевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.