Гемоконцентрация¶

Гемоконцентрация — это состояние организма, характеризующееся увеличением соотношения количества форменных элементов крови (прежде всего эритроцитов) к её жидкой части (плазме). В результате гемоконцентрации повышается вязкость крови, гематокрит (объёмная доля форменных элементов) и концентрация гемоглобина в единице объёма крови. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой клинико-лабораторный синдром, возникающий вследствие различных физиологических и патологических процессов.

¶Причины и механизмы развития

Развитие гемоконцентрации связано с двумя основными механизмами: уменьшением объёма циркулирующей плазмы (гиповолемия) и, реже, с увеличением продукции форменных элементов крови (эритроцитоз).

¶Уменьшение объёма плазмы

Это наиболее частый механизм. Потеря жидкости без адекватного восполнения или её перераспределение в ткани ведут к сгущению крови. Основные причины:

• Обезвоживание (дегидратация). Возникает при недостаточном поступлении воды, а также при её чрезмерных потерях через желудочно-кишечный тракт (рвота, диарея), кожу (обильное потоотделение при перегреве, лихорадка, ожоги), почки (несахарный и сахарный диабет, приём диуретиков).
• Кровопотеря (в первую очередь плазмы). При массивных ожогах потеря плазмы через повреждённую поверхность может значительно превышать потерю эритроцитов, что приводит к гемоконцентрации в первые часы после травмы. При острой кровопотере гемоконцентрация обычно не наступает из-за одновременной потери плазмы и клеток.
• Перераспределение жидкости. При некоторых состояниях (например, перитонит, кишечная непроходимость) жидкая часть крови перемещается в «третье пространство» — межклеточное пространство или полости тела, уменьшая объём циркулирующей плазмы.

¶Увеличение продукции эритроцитов

При некоторых патологических состояниях костный мозг начинает вырабатывать избыточное количество эритроцитов, что также ведёт к относительному или абсолютному увеличению гематокрита:

• Вторичный эритроцитоз (компенсаторный). Развивается в ответ на хроническую гипоксию (кислородное голодание тканей), например, при хронических обструктивных болезнях лёгких, врождённых пороках сердца, пребывании в высокогорье.
• Первичный эритроцитоз (истинная полицитемия). Заболевание (эритремия, или болезнь Вакеза), при котором из-за мутации в клетках-предшественниках эритропоэза происходит бесконтрольный рост количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. В этом случае увеличение гематокрита является частью общего миелопролиферативного процесса.

¶Физиологические и патологические проявления

Гемоконцентрация может быть как физиологической (адаптационной), так и патологической.

¶Физиологическая гемоконцентрация

Кратковременное сгущение крови наблюдается у здоровых людей в определённых условиях и не представляет угрозы:

• После физической нагрузки (перераспределение жидкости и её потеря с потом).
• При пребывании в жарком климате (потеря жидкости с потом).
• При длительном голодании или низком потреблении воды.
• У новорождённых в первые сутки после рождения.

¶Патологическая гемоконцентрация

Является одним из ключевых звеньев патогенеза многих заболеваний. Сгущение крови значительно повышает её вязкость, что приводит к следующим последствиям:

• Ухудшение реологических свойств крови. Кровь становится более густой и медленной, затрудняется её прохождение через мелкие капилляры. Возрастает риск агрегации (склеивания) форменных элементов, особенно эритроцитов и тромбоцитов.
• Нарушение микроциркуляции. Снижается доставка кислорода и питательных веществ к тканям, ухудшается выведение продуктов метаболизма. Это усугубляет гипоксию (кислородное голодание) и может способствовать развитию полиорганной недостаточности.
• Повышение риска тромбообразования. Повышенная вязкость крови и замедление кровотока создают благоприятные условия для образования тромбов. Тромбы могут закупоривать сосуды, приводя к инфарктам, инсультам, тромбоэмболиям.
• Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Сердцу приходится прилагать больше усилий для продвижения густой крови по сосудам, что может привести к артериальной гипертензии и развитию сердечной недостаточности.

¶Диагностика

Основным лабораторным показателем, отражающим гемоконцентрацию, является гематокрит (Hct) — доля (в процентах) объёма эритроцитов в общем объёме крови. В норме у мужчин он составляет 40–48%, у женщин — 36–42%. Значительное превышение этих значений (выше 50% у мужчин и 47% у женщин) свидетельствует о гемоконцентрации.

Другие диагностические признаки:

• Гемоглобин. Концентрация гемоглобина в крови повышается. Норма: 130–160 г/л у мужчин, 120–140 г/л у женщин. При гемоконцентрации значения могут превышать 170–180 г/л.
• Эритроциты. Количество эритроцитов в единице объёма крови увеличивается.
• Общий белок плазмы. Повышение уровня общего белка (при отсутствии миеломной болезни) часто сопровождает гемоконцентрацию, так как потеря плазмы ведёт к «сгущению» её белковых компонентов.
• Соотношение плазмы и форменных элементов. Снижение объёма плазмы на фоне нормального или повышенного количества клеток.

Для дифференциальной диагностики причин гемоконцентрации (обезвоживание против истинной полицитемии) могут использоваться дополнительные исследования: анализ газов крови (исключение гипоксии), исследование функции почек, УЗИ органов брюшной полости, определение уровня эритропоэтина.

¶Клинические проявления

Симптомы гемоконцентрации часто неспецифичны и зависят от основной причины, а также от степени сгущения крови. Пациенты могут жаловаться на:

• Головную боль, головокружение.
• Слабость, быструю утомляемость.
• Нарушение зрения («мушки» перед глазами, пелена).
• Сухость во рту, жажду (при обезвоживании).
• Кожный зуд (особенно после водных процедур).
• Повышенное артериальное давление (часто).
• Повышенная склонность к тромбозам (проявляется болями в ногах, отёками, трофическими язвами).

При истинной полицитемии (эритремии) может наблюдаться багрово-цианотичный цвет кожи и слизистых оболочек (плетора), увеличение селезёнки.

¶Лечение и коррекция

Тактика ведения больного с гемоконцентрацией определяется её причиной и степенью тяжести.

• При обезвоживании. Основной метод лечения — коррекция водно-электролитного баланса. В зависимости от степени дегидратации назначается инфузионная терапия: внутривенное введение растворов (кристаллоиды, коллоиды, а при острой кровопотере или ожогах — плазма). При лёгкой степени обезвоживания достаточно перорального приёма жидкости (питьевой режим, растворы для регидратации).
• При истинной полицитемии. Лечение направлено на снижение количества эритроцитов и гематокрита. Используются:
• Кровопускание (флеботомия) — удаление определённого объёма крови (обычно 200–400 мл) для снижения гематокрита до безопасного уровня. Процедура проводится циклически.
• Цитаферез (эритроцитаферез) — аппаратный метод удаления из крови избытка эритроцитов с возвратом плазмы.
• Медикаментозная терапия — назначение цитостатиков (например, гидроксимочевина) и препаратов, подавляющих продукцию эритропоэтина (рекомбинантный интерферон-альфа).
• При вторичных эритроцитозах. Лечение направлено на основное заболевание (например, кислородотерапия при лёгочной патологии, хирургическое лечение пороков сердца). В некоторых случаях может потребоваться кровопускание или эритроцитаферез.

¶Последствия и прогноз

Прогноз зависит от причины и своевременности лечения. Нескорректированная гемоконцентрация, особенно на фоне сердечно-сосудистых заболеваний или атеросклероза, значительно увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия лёгочной артерии). У пациентов с истинной полицитемией, при отсутствии адекватного лечения, риск тромбозов очень высок, а также возможно развитие трансформации в миелофиброз или острый лейкоз.

При своевременной коррекции обезвоживания и лечении основного заболевания гемоконцентрация является обратимым состоянием. При вторичных эритроцитозах прогноз определяется течением основной болезни.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Истинная полицитемия» (Национальное гематологическое общество).
• Барышников А.Ю., Долгушин И.И. и др. «Гематология: национальное руководство». Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Воробьев А.И. «Руководство по гематологии». Москва, Медицина, 2003.
• Литвицкий П.Ф. «Патофизиология». Москва, Медицина, 2013.
• Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 14th Edition, Elsevier, 2021.