Гепатит C: лечение и современные методы¶

Гепатит C — инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита C (ВГС, HCV), передающееся преимущественно через кровь и характеризующееся хроническим течением с риском развития цирроза и гепатокарциномы. В отличие от гепатитов A и B, специфической вакцины от гепатита C не существует, однако с начала 2010-х годов появились противовирусные препараты прямого действия, которые позволяют добиться устойчивого вирусологического ответа (УВО) у подавляющего большинства пациентов, что фактически означает излечение.

¶Эпидемиология и пути заражения

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире хроническим гепатитом C инфицированы около 58 миллионов человек, ежегодно заражаются около 1,5 млн, а от последствий заболевания умирают сотни тысяч человек. В России, по данным Роспотребнадзора, число людей с хроническим гепатитом C оценивается в сотни тысяч, причём значительная часть инфицированных не знает о своём статусе.

Вирус передаётся преимущественно через кровь: при внутривенном употреблении наркотиков, незащищённых медицинских и косметических процедурах, переливании крови (до введения обязательного скрининга доноров), татуаже, пирсинге, а также от матери к ребёнку во время родов. Половой путь передачи возможен, но реализуется реже, чем при гепатите B. Бытовой путь практически не реализуется.

¶Течение заболевания

Инкубационный период составляет от 2 до 24 недель. Острая форма гепатита C часто протекает бессимптомно или малосимптомно, поэтому значительная часть пациентов не обращается за медицинской помощью вовремя. Примерно у 15–45 % инфицированных вирус элиминируется самостоятельно в течение первых шести месяцев (острый гепатит C), однако у 55–85 % инфекция переходит в хроническую форму.

Хронический гепатит C прогрессирует медленно: в течение 20–30 лет у 10–20 % пациентов развивается цирроз печени, а на фоне цирроза повышается риск гепатоцеллюлярной карциномы. Заболевание часто называют «ласковым убийцей» из-за длительного бессимптомного течения.

¶Современные методы лечения

¶Интерфероновая терапия

До 2013 года основным методом лечения хронического гепатита C являлась комбинированная противовирусная терапия пегилированным интерфероном альфа и рибавирином. Эта схема применялась в течение 24–48 недель в зависимости от генотипа вируса и давала устойчивый вирусологический ответ лишь у 40–80 % пациентов, сопровождалась выраженным побочным эффектами (гриппоподобный синдром, депрессия, анемия, нейтропения) и была противопоказана ряду пациентов, включая больных циррозом и сопутствующими заболеваниями.

¶Препараты прямого действия

Прорыв в лечении гепатита C произошёл с появлением противовирусных препаратов прямого действия (ПППД, DAA — direct-acting antivirals). Они блокируют конкретные белки вируса, необходимые для его репликации: NS3/4A-протеазу, NS5A-протеин и NS5B-полимеразу.

К препаратам прямого действия относятся:

• софосбувир (ингибитор NS5B-полимеразы);
• ледипасвир, велпатасвир, гразопревир/элбасвир, даклатасвир, амбасвир (ингибиторы NS5A);
• глецапревир/пибрентасвир, воксилапревир/софосбувир (комбинированные схемы).

Терапия ПППД длится обычно 8–12 недель, переносится значительно легче интерфероновых схем и обеспечивает устойчивый вирусологический ответ у 95–99 % пациентов, включая тех, у кого ранее терапия не срабатывала, и пациентов с компенсированным циррозом.

¶Критерии излечение

Под излечением от гепатита C принято понимать устойчивый вирусологический ответ — отсутствие РНК вируса в крови через 12 и более недель после завершения противовирусной терапии. УВО считается клиническим излением: риск передачи вируса другим людям практически исчезает, а прогрессирование фиброза печени останавливается или замедляется.

¶Ограничения и особенности

Несмотря на высокую эффективность, лечение гепатита C имеет ряд ограничений:

• Стоимость. Оригинальные схемы ПППД изначально были крайне дорогими, однако по мере выхода дженериков (в первую очередь софосбувира, разрешённого к производству в ряде стран) стоимость терапии существенно снизилась.
• Доступность. В России с 2016 года действует программа бесплатного лечения гепатита C для отдельных категорий граждан, включая пациентов с ВИЧ-инфекцией и больных с прогрессирующим фиброзом/циррозом.
• Реинфекция. Излечение не формирует иммунитета: человек может заразиться вирусом гепатита C повторно, поэтому лицам из групп риска рекомендуются профилактические меры.
• Поздние стадии. У пациентов с декомпенсированным циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой противовирусная терапия дополняется хирургическими и трансплантационными методами.

¶Профилактика

Специфическая профилактика гепатита C отсутствует. Основные меры — отказ от внутривенного употребления наркотиков, использование одноразового инструментария в медицинских и косметических процедурах, контроль донорской крови, а также тестирование групп риска для раннего выявления инфекции.

Источники:

• Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень о гепатите C
• Роспотребнадзор. Статистические данные о вирусных гепатитах в Российской Федерации
• Российские национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического гепатита C
• Министерство здравоохранения Российской Федерации. Программы противовирусной терапии