Цирроз печени: причины и стадии¶

Цирроз печени — это хроническое прогрессирующее заболевание, при котором нормальная ткань печени замещается фиброзной соединительной тканью с формированием структурно аномальных узлов регенерации. Такое замещение нарушает архитектуру органа, снижает его функциональную способность и приводит к печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Цирроз является одной из основных причин смерти среди заболеваний пищеварительной системы и занимает заметное место в структуре смертности населения России.

¶История изучения

Термин происходит от греческого «kirrhos» — «жёлтый», что отражает характерный желтоватый цвет изменённой печени. Описания плотной, бугристой печени встречаются в работах врачей XVIII века, однако нозологическую самостоятельность цирроз получил в первой половине XIX века благодаря исследованиям Рене Лаэннека, который ввёл в практику метод аускультации и подробно описал изменения органа при хроническом поражении. В XX веке были установлены основные причины заболевания — алкоголь, вирусные гепатиты, нарушения обмена веществ, — а во второй половине столетия сформировались представления о фиброгенезе и роли звёздчатых клеток печени в избыточном синтезе коллагена.

¶Причины и факторы риска

Основные этиологические факторы:

• Хроническое злоупотребление алкоголем — наиболее частая причина в России и многих других странах; риск зависит от дозы и длительности употребления.
• Вирусные гепатиты B, C и D — хронические формы приводят к циррозу у значительной части инфицированных.
• Неалкогольная жировая болезнь печени — связана с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и дислипидемией.
• Аутоиммунные заболевания — аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит.
• Наследственные нарушения обмена — гемохроматоз, болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина.
• Токсические воздействия — длительный приём некоторых лекарств, промышленные яды, афлатоксины.
• Застойные явления — хроническая сердечная недостаточность, синдром Бадда — Киари.

В части случаев причину установить не удаётся; такой цирроз называют криптогенным.

¶Патогенез

Ключевой механизм — хроническое повреждение гепатоцитов, запускающее воспаление и активацию звёздчатых клеток. Последние трансформируются в миофибробласты и начинают усиленно вырабатывать коллаген и другие компоненты внеклеточного матрикса. Одновременно нарушается баланс между синтезом и разрушением соединительной ткани. Формируются фиброзные септы, разделяющие паренхиму на узлы, что нарушает кровоснабжение долек и обмен веществ между кровью и гепатоцитами. Развивается портальная гипертензия — повышение давления в системе воротной вены.

¶Классификация и стадии

По морфологии выделяют мелкоузловой, крупноузловой и смешанный цирроз. По этиологии различают алкогольный, вирусный, билиарный, аутоиммунный, метаболический и другие формы.

Для оценки тяжести применяют шкалу Чайлда — Пью (классы A, B, C) и шкалу MELD, используемую при определении очерёдности трансплантации печени. Стадия фиброза оценивается по шкале METAVIR (F0 — F4, где F4 соответствует циррозу).

¶Клиническая картина

На ранних этапах заболевание может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования появляются слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита, похудение, тяжесть в правом подреберье. Характерны «печёночные знаки»: сосудистые звёздочки на коже, пальмарная эритема, гинекомастия у мужчин, атрофия мышц.

При декомпенсации развиваются:

• асцит — накопление жидкости в брюшной полости;
• варикозное расширение вен пищевода и желудка с риском кровотечения;
• печёночная энцефалопатия — нарушение сознания и когнитивных функций;
• желтуха, спленомегалия, отёки, геморрагический синдром.

¶Диагностика

Диагностика включает сбор анамнеза, лабораторные исследования (биохимические пробы печени, маркеры вирусных гепатитов, показатели свёртываемости), инструментальные методы — ультразвуковое исследование с допплерографией, эластографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Решающее значение для верификации имеет биопсия печени, хотя в ряде случаев диагноз устанавливается неинвазивно.

¶Лечение

Полное излечение цирроза консервативными методами невозможно; терапия направлена на устранение причины, замедление прогрессирования и коррекцию осложнений. При алкогольной этиологии обязателен полный отказ от спиртного, при вирусной — противовирусная терапия. Применяются гепатопротекторы, диуретики при асците, препараты лактулозы и рифаксимина при энцефалопатии, бета-блокаторы для профилактики кровотечений. Радикальным методом остаётся трансплантация печени.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от стадии, причины и наличия осложнений. Пятилетняя выживаемость при компенсированном циррозе достигает 80–90 %, при декомпенсированном снижается до 20–40 %. Профилактика включает вакцинацию против гепатита B, ограничение употребления алкоголя, контроль массы тела и обмена веществ, своевременное лечение хронических гепатитов, осторожность при приёме гепатотоксичных препаратов.

Источники: руководства по внутренним болезням, клинические рекомендации по диагностике и лечению цирроза печени, материалы Всемирной организации здравоохранения.