Гепатит

Гепатит — это воспалительное заболевание печени, которое может быть вызвано различными причинами, включая вирусные инфекции, токсическое воздействие (в том числе алкоголь), аутоиммунные процессы и приём некоторых лекарственных препаратов. Заболевание характеризуется повреждением и гибелью клеток печени (гепатоцитов), что приводит к нарушению её функций: обезвреживания токсинов, синтеза белков, выработки желчи и участия в обмене веществ. Гепатит может протекать в острой форме (длительностью до нескольких месяцев) или переходить в хроническую, способную привести к циррозу и раку печени.

Этиология и классификация

По этиологическому принципу (причине возникновения) гепатиты делятся на несколько основных групп.

Инфекционные гепатиты

Наиболее распространённой причиной инфекционного гепатита являются вирусы, тропные к ткани печени. Выделяют несколько типов вирусных гепатитов, обозначаемых буквами латинского алфавита:

Гепатит A (болезнь Боткина). Вызывается РНК-содержащим вирусом (HAV). Передаётся фекально-оральным путём (через загрязнённую воду, пищу, грязные руки). Протекает преимущественно в острой форме, не переходит в хроническую. Характерен для регионов с низким уровнем санитарии.
Гепатит B. Вызывается ДНК-содержащим вирусом (HBV). Передаётся парентеральным путём (через кровь, при медицинских манипуляциях, половым путём, от матери к ребёнку). Часто переходит в хроническую форму, особенно у детей. Является одной из основных причин цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.
Гепатит C. Вызывается РНК-содержащим вирусом (HCV). Передаётся преимущественно через кровь. Характеризуется высокой склонностью к хронизации (у 70–85% инфицированных развивается хронический гепатит C). Длительное время может протекать бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику.
Гепатит D (дельта-гепатит). Вызывается дефектным РНК-вирусом (HDV), который может размножаться только в присутствии вируса гепатита B. Передаётся парентерально. Заражение гепатитом D утяжеляет течение гепатита B и повышает риск развития цирроза.
Гепатит E. Вызывается РНК-вирусом (HEV). Передаётся фекально-оральным путём, часто через загрязнённую воду. Протекает в острой форме, обычно самокупируется, но представляет серьёзную опасность для беременных женщин (высокая летальность в третьем триместре).

Кроме того, гепатит может быть вызван другими инфекционными агентами: вирусами герпеса, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна — Барр, лептоспирами и некоторыми бактериями.

Токсические гепатиты

Развиваются при воздействии на печень гепатотоксичных веществ:

Алкогольный гепатит. Возникает при систематическом употреблении алкоголя. Этанол и его метаболит ацетальдегид напрямую повреждают гепатоциты, вызывая жировую дистрофию, воспаление и фиброз.
Лекарственный гепатит. Может быть вызван многими препаратами, включая парацетамол (в высоких дозах), нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики (например, изониазид), противоэпилептические средства, статины и некоторые растительные добавки.
Гепатит при отравлении промышленными ядами. Возникает при контакте с четырёххлористым углеродом, трихлорэтиленом, фосфором, грибами (бледная поганка) и другими токсинами.

Аутоиммунный гепатит

Хроническое воспалительное заболевание печени неясной этиологии, при котором иммунная система организма атакует собственные гепатоциты. Характеризуется наличием в крови специфических аутоантител, гипергаммаглобулинемией и хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию. Чаще встречается у женщин.

Ишемический гепатит

Развивается вследствие резкого снижения кровоснабжения печени (например, при тяжёлой сердечной недостаточности, шоке, массивной кровопотере). Характеризуется быстрым повышением уровня трансаминаз и обычно обратимым течением при восстановлении кровотока.

Патогенез

Независимо от причины, патогенез гепатита включает несколько ключевых звеньев. Повреждение гепатоцитов приводит к высвобождению их содержимого (включая ферменты) в кровоток. Воспалительная реакция, опосредованная иммунными клетками (Т-лимфоцитами, макрофагами), направлена на элиминацию патогена или токсина, но при этом усиливает повреждение ткани. В острой фазе преобладают процессы альтерации (повреждения) и экссудации. При хроническом течении активируются процессы фиброгенеза — избыточного образования соединительной ткани, что со временем приводит к нарушению архитектоники печени и развитию цирроза.

Клиническая картина

Симптоматика гепатита варьирует от бессимптомного течения до тяжёлой печёночной недостаточности. Выделяют несколько клинических вариантов:

Безжелтушный (субклинический) вариант. Характерен для многих случаев гепатита C и лёгких форм гепатита A. Единственными проявлениями могут быть слабость, утомляемость, дискомфорт в правом подреберье.
Желтушный вариант. Классическая картина включает три стадии:

Преджелтушный период. Продолжительностью от нескольких дней до 2 недель. Симптомы неспецифичны: слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в правом подреберье, иногда — повышение температуры тела, боль в суставах.
Разгар болезни (желтушный период). Появляется и нарастает желтуха — окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в жёлтый цвет из-за повышения уровня билирубина в крови. Моча темнеет до цвета пива, кал обесцвечивается. Желтуха может сопровождаться кожным зудом. Увеличивается печень (гепатомегалия), при пальпации она болезненна.
Период реконвалесценции (выздоровления). Симптомы постепенно угасают, нормализуются лабораторные показатели. Длительность может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев.

Фульминантный (молниеносный) гепатит. Редкая, но крайне тяжёлая форма, при которой развивается острая печёночная недостаточность с энцефалопатией, коагулопатией и полиорганной недостаточностью. Летальность высокая. Чаще всего вызывается вирусами гепатита B и D, а также токсическими поражениями (передозировка парацетамола).

Диагностика

Диагностика гепатита основывается на комплексе клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Лабораторные исследования

Биохимический анализ крови. Ключевые маркёры повреждения печени:
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ). Повышение активности этих ферментов свидетельствует о цитолизе (разрушении) гепатоцитов. Степень повышения коррелирует с остротой процесса.
Билирубин. Повышение общего и прямого (связанного) билирубина характерно для желтушных форм.
Щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ). Повышаются при холестазе (застое желчи).
Протромбиновый индекс (ПТИ) и альбумин. Снижение этих показателей свидетельствует о нарушении синтетической функции печени и является неблагоприятным прогностическим признаком.
Серологические маркёры. Для выявления вирусных гепатитов определяют антитела (IgM, IgG) и антигены (HBsAg, HBeAg) в сыворотке крови. Для подтверждения активной репликации вируса используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения РНК (HCV, HAV, HEV) или ДНК (HBV) вируса.
Аутоиммунные маркёры. Определение антинуклеарных (ANA), антимитохондриальных (AMA) и антител к гладкой мускулатуре (SMA) для диагностики аутоиммунного гепатита.

Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Позволяет оценить размеры, структуру и эхогенность печени, выявить признаки жировой дистрофии, фиброза, портальной гипертензии.
Эластография печени. Неинвазивный метод, позволяющий измерить жёсткость печёночной ткани, что косвенно отражает степень фиброза.
Биопсия печени. «Золотой стандарт» диагностики, особенно при хронических гепатитах. Позволяет оценить степень воспаления (гистологическую активность) и стадию фиброза, а также исключить другие заболевания.

Лечение

Тактика лечения зависит от этиологии, формы (острая или хроническая) и тяжести заболевания.

Острый гепатит

Базисная терапия. Включает строгий постельный режим, диету (стол №5 по Певзнеру — механически и химически щадящая, с ограничением жиров), обильное питьё. При токсических гепатитах — немедленное прекращение контакта с токсином.
Этиотропная терапия. При остром гепатите C показана противовирусная терапия (препараты прямого противовирусного действия — ПППД). При остром гепатите B — интерфероны или нуклеозидные аналоги. Специфического лечения острого гепатита A и E не существует, проводится поддерживающая терапия.
Симптоматическая терапия. Включает дезинтоксикацию (внутривенное введение растворов), гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, адеметионин), витамины.

Хронический гепатит

Противовирусная терапия. Является основой лечения хронического гепатита B и C. Современные схемы позволяют добиться элиминации вируса (при гепатите C) или стойкой супрессии репликации (при гепатите B) в большинстве случаев.
Иммуносупрессивная терапия. При аутоиммунном гепатите применяют кортикостероиды (преднизолон) и азатиоприн.
Гепатопротекторы. Используются в качестве вспомогательной терапии для уменьшения воспаления и замедления фиброза. Их эффективность при хронических гепатитах ограничена и требует дальнейшего изучения.
Лечение осложнений. При развитии цирроза и печёночной недостаточности может потребоваться трансплантация печени.

Профилактика

Профилактика гепатита включает специфические и неспецифические меры.

Специфическая профилактика (вакцинация)

Гепатит A. Вакцинация рекомендована лицам, выезжающим в эндемичные регионы, а также по эпидемическим показаниям.
Гепатит B. Вакцинация входит в Национальный календарь профилактических прививок во многих странах, включая Россию. Проводится всем новорождённым, детям и взрослым из групп риска (медицинские работники, пациенты на гемодиализе, люди с хроническими заболеваниями печени). Вакцинация против гепатита B также защищает от гепатита D.
Гепатит E. Вакцина зарегистрирована в Китае, но не имеет широкого распространения в мире.

Неспецифическая профилактика

Соблюдение правил личной гигиены (мытьё рук, употребление кипячёной воды и термически обработанной пищи) для профилактики гепатитов A и E.
Использование барьерных методов контрацепции для профилактики гепатитов B и C.
Исключение употребления нестерильных игл и шприцев (особенно среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики).
Скрининг донорской крови на маркёры гепатитов B и C.
Ограничение употребления алкоголя и контроль за приёмом гепатотоксичных лекарств.

Прогноз

Прогноз при гепатите зависит от этиологии, формы течения и своевременности лечения. Острый гепатит A и E в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Острый гепатит B у взрослых в 90–95% случаев также разрешается самостоятельно. Острый гепатит C переходит в хроническую форму в 70–85% случаев. Хронические гепатиты B и C без лечения прогрессируют, приводя к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме. Современные методы противовирусной терапии позволяют достичь стойкого вирусологического ответа (излечения) у более чем 95% пациентов с гепатитом C и контролировать репликацию вируса при гепатите B, что значительно улучшает прогноз и качество жизни.

Источники

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002.
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Клинические рекомендации Минздрава России «Хронический вирусный гепатит C» (2021).
Клинические рекомендации Минздрава России «Хронический вирусный гепатит B» (2021).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Информационный бюллетень «Гепатит».

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →