Гетерофория

Гетерофория (от др.-греч. ἕτερος — «другой, иной» и φορός — «несущий») — это форма скрытого (латентного) косоглазия, при котором отсутствует точное и устойчивое равновесие (ортофория) между глазодвигательными мышцами обоих глаз. В отличие от явного косоглазия (тропии), при гетерофории зрительные оси глаз удерживаются в правильном положении благодаря постоянному напряжению мышц, обеспечивающему бинокулярное зрение. Как только условия для слияния изображений (фузии) нарушаются (например, при закрытии одного глаза), глаз отклоняется от правильной оси. Гетерофория является распространённым состоянием и в большинстве случаев не проявляется клинически, оставаясь в пределах физиологической нормы.

История изучения

Термин «гетерофория» был введён в медицинскую практику в конце XIX века. В 1884 году немецкий офтальмолог Эрнст Фукс (Ernst Fuchs) впервые описал состояние, при котором один глаз отклоняется при выключении бинокулярного зрения, но возвращается в правильное положение при его восстановлении. До этого подобные нарушения классифицировались как скрытое косоглазие без чёткого разграничения.

В 1890-х годах американский офтальмолог Уильям С. Дейн (William S. Daine) предложил термин «гетерофория» для обозначения всех форм скрытого мышечного дисбаланса. В начале XX века, с развитием учения о бинокулярном зрении, гетерофорию стали рассматривать как один из ключевых факторов, влияющих на зрительный комфорт и развитие астенопии. В советской офтальмологической школе значительный вклад в изучение гетерофории внесли работы Э. С. Аветисова и В. В. Волкова, которые разработали методы диагностики и коррекции этого состояния.

Классификация

Гетерофория классифицируется по направлению отклонения зрительной оси глаза, а также по степени выраженности.

По направлению отклонения

• Эзофория (Esophoria) — отклонение глаза кнутри, к носу. Глазодвигательные мышцы, отвечающие за сведение глаз (внутренние прямые мышцы), находятся в состоянии повышенного тонуса.
• Экзофория (Exophoria) — отклонение глаза кнаружи, к виску. Повышен тонус наружных прямых мышц, разводящих глаза.
• Гиперфория (Hyperphoria) — отклонение глаза вверх. Встречается реже, чем горизонтальные формы.
• Гипофория (Hypophoria) — отклонение глаза вниз. Часто сочетается с гиперфорией другого глаза.
• Циклофория (Cyclophoria) — ротационное отклонение глаза (поворот вокруг сагиттальной оси). Различают инциклофорию (поворот кнутри) и эксциклофорию (поворот кнаружи). Является наиболее сложной для диагностики формой.

По степени выраженности

В клинической практике степень гетерофории оценивается в призматических диоптриях (pr diopt — пр. дптр) или в градусах. Ориентировочные градации:

• Нормальная (физиологическая) гетерофория — до 5–6 пр. дптр для эзофории и до 4–5 пр. дптр для экзофории. Компенсируется фузионными резервами и не вызывает симптомов.
• Средняя степень — от 6 до 10–12 пр. дптр. Может проявляться при зрительном утомлении.
• Высокая степень — более 10–12 пр. дптр. Часто сопровождается астенопическими жалобами и требует коррекции.

Патогенез и причины

Гетерофория возникает из-за несоответствия между тонусом глазодвигательных мышц и анатомическим положением глазных яблок. Основные причины:

• Анатомические особенности — неодинаковая длина или место прикрепления глазодвигательных мышц, асимметрия формы глазницы.
• Нарушения рефракции — некорригированная дальнозоркость (гиперметропия) часто провоцирует эзофорию, так как требует чрезмерного напряжения аккомодации, что стимулирует конвергенцию. Близорукость (миопия), наоборот, может способствовать экзофории из-за ослабления аккомодации и конвергенции.
• Неврологические факторы — нарушения иннервации глазодвигательных мышц, например, при парезах или слабости фузионных механизмов в центральной нервной системе.
• Травмы и операции — повреждение глазодвигательных мышц, рубцовые изменения после хирургических вмешательств на глазах или орбите.
• Общие заболевания — некоторые инфекции, интоксикации, эндокринные нарушения (например, заболевания щитовидной железы) могут влиять на тонус мышц.

Симптомы

В большинстве случаев гетерофория протекает бессимптомно. Однако при высокой степени или длительном зрительном напряжении (чтение, работа за компьютером, вождение автомобиля) могут возникать:

• Астенопия — зрительное утомление, чувство напряжения, «песка» в глазах.
• Головные боли — чаще в лобной или височной области, усиливающиеся после зрительной нагрузки.
• Диплопия (двоение) — возникает редко, обычно при декомпенсации гетерофории. Чаще проявляется как кратковременное раздвоение при взгляде вдаль или при расфокусировке.
• Нечёткость зрения — «плывущее» изображение, трудности с фокусировкой.
• Слезотечение и покраснение глаз — как реакция на перенапряжение.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-офтальмологом на основании жалоб и специальных тестов. Основные методы:

• Тест с прикрыванием (cover test) — самый простой и информативный. Врач поочерёдно закрывает и открывает глаза пациента. При гетерофории после открытия глаза наблюдается его корректирующее движение (восстановление правильного положения). Если глаз остаётся отклонённым — это указывает на тропию (явное косоглазие).
• Тест Мэддокса (Maddox rod test) — используется для количественной оценки гетерофории. Пациент смотрит на источник света через специальный цилиндрический стержень (стержень Мэддокса), который превращает точку в линию. По положению линии относительно точки оценивают величину и направление отклонения.
• Исследование фузионных резервов — определяется способность глаз удерживать слияние изображений при призматической нагрузке. Снижение резервов указывает на декомпенсацию гетерофории.
• Скиаскопия и рефрактометрия — для выявления аномалий рефракции, которые могут быть причиной гетерофории.

Лечение и коррекция

Тактика лечения зависит от степени гетерофории, наличия симптомов и жалоб пациента.

Консервативные методы

• Оптическая коррекция — подбор очков или контактных линз для коррекции дальнозоркости, близорукости или астигматизма. Устранение рефракционных нарушений часто нормализует тонус глазодвигательных мышц.
• Призматическая коррекция — использование очков с призматическими линзами, которые смещают изображение и компенсируют угол отклонения. Применяется при высокой степени гетерофории, вызывающей стойкую астенопию или диплопию.
• Ортоптические упражнения — тренировка фузионных резервов и глазодвигательных мышц. Включает упражнения на слияние изображений (например, на синоптофоре), конвергенцию и дивергенцию. Эффективны при экзофории.
• Медикаментозная терапия — в редких случаях назначают препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу (например, витамины группы B, ноотропы), но их эффективность не доказана.

Хирургическое лечение

Операция показана только при высокой степени гетерофории (более 15–20 пр. дптр), которая не поддаётся консервативной коррекции и вызывает выраженные симптомы (постоянную диплопию, сильные головные боли). Хирургическое вмешательство заключается в ослаблении или усилении одной из глазодвигательных мышц (рецессия, резекция). Операция проводится под местной или общей анестезией и в большинстве случаев позволяет устранить мышечный дисбаланс.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гетерофории в целом благоприятный. У большинства людей это состояние является физиологическим и не требует лечения. При своевременной коррекции рефракционных нарушений и регулярных ортоптических упражнениях симптомы астенопии купируются. Хирургическое лечение даёт хорошие результаты в 80–90% случаев.

Профилактика включает:

• Регулярные профилактические осмотры у офтальмолога (особенно в детском возрасте).
• Своевременную коррекцию дальнозоркости и близорукости.
• Соблюдение режима зрительных нагрузок (перерывы при работе за компьютером, гимнастика для глаз).
• Общее укрепление здоровья, лечение хронических заболеваний.

Интересные факты

• Гетерофория считается нормой для большинства людей. По разным данным, только 10–15% населения имеют идеальную ортофорию.
• У космонавтов в условиях невесомости может наблюдаться временное усиление гетерофории из-за перераспределения жидкости и изменения тонуса мышц.
• Некоторые исследования связывают высокую степень экзофории с повышенным риском развития близорукости у детей и подростков.

Источники

1. Аветисов Э. С. «Бинокулярное зрение и его нарушения». — М.: Медицина, 1977.
2. Волков В. В., Горбань А. И. «Клиническая офтальмология». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
3. Сомов Е. Е. «Методы исследования бинокулярного зрения». — СПб.: ВМедА, 2005.
4. Rosenbaum A. L., Santiago A. P. «Clinical Strabismus Management: Principles and Surgical Techniques». — Saunders, 1999.
5. Von Noorden G. K., Campos E. C. «Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and Management of Strabismus». — Mosby, 2002.